1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, KLINIK, FKTP, FKRTL, DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA atau BKKBN
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SA
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI D
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLE
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) T

SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Kupang

NO NAMA OBAT SATUAN

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul

2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab
5 Alopurinol tab 100 mg Tab
6 Alopurinol tab 300 mg Tab
7 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
8 Aminofilin tab 150 mg Tab
9 Aminofilin Tab 200 mg Tab
10 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
11 Amlodipin tab 10 mg Tab
12 Amlodipin tab 5 mg Tab
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin tab 250 mg Tab
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 Vial
ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab
hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol
hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps
24 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube
25 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 Botol
mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

26 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial

27 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna pena
28 Asam asetat tetes telinga 2% Botol
29 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
30 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
32 Asam folat tab 0,4 mg Tab
33 Asam folat tab 1 mg Tab
34 Asam folat tab 5 mg Tab
35 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
36 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
37 Asam salisilat lar 0,1% Botol
38 Asam salisilat salep 10% Tube
39 Asam salisilat salep 2% Tube
40 Asam salisilat salep 5% Tube
41 Asiklovir tab 200 mg Tab
42 Asiklovir tab 400 mg Tab
43 Atapulgit 600 mg Tab
44 Atapulgit tab 630 mg Tablet
45 Atapulgit tablet 650 mg Tab
46 Atapulgit tablet 750 mg Tab
47 Atenolol tab 100 mg Tab
48 Atenolol tab 50 mg Tab
49 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
50 Atropin tab 0,5 mg Tab
51 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
52 Bedak salisil serb 2% Botol
53 Betametason krim 0,1% Tube
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
55 Betametason salep 0,1% Tube
56 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
57 Bisakodil sup 10 mg Botol
58 Bisakodil sup 5 mg Botol
59 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
60 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules
61 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml respoules
62 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
63 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
 64 Coal tar lar 5 % Botol
65 Copper T set/buah
66 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
67 Deksametason tab 0,5 mg Tab
68 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Botol
69 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Botol
70 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
71 Diazepam tab 2 mg Tab
72 Diazepam tab 5 mg Tab
73 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
74 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
75 Digoksin tab 0,25 mg Tab
76 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
77 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
78 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
79 Diltiazem tab 30 mg Tab
80 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
81 Doksazosin tab 1 mg Tab
82 Doksazosin tab 2 mg Tab
83 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
85 Domperidon tab 10 mg Tab
86 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
87 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
88 Ergotamin tab 1 mg Tab
89 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
90 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
91 Eritromisin tab 500 mg Tab
92 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
93 Etanol 70% cairan 70% Botol
94 Etil klorida semprot 100 ml Botol
95 Etonogestrel implan 68 mg Set
96 Eugenol Botol
97 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
98 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
99 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
100 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
101 Fenobarbital tab 100 mg Tab
102 Fenobarbital tab 30 mg Tab
103 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
104 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
105 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
106 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol
107 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
108 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
109 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
110 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
111 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps
112 Fluor kapl 1 mg Kaplet
113 Fluor sediaan topikal Tube
114 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
115 Formokresol Botol
116 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
117 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
118 Furosemid tab 40 mg Tab
119 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
120 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Sachet
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
121 Gentamisin salep mata 0,3% Tube
122 Gentamisin tts mata 0,3% Botol
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet

124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol

125 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial
126 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab
128 Glikuidon tab 30 mg Tab
129 Glimepirid tab 1 mg Tab
130 Glimepirid tab 2 mg Tab
131 Glipizid tab 5 mg Tab
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
133 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
134 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
137 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
140 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
141 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
142 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
143 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
144 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
145 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
146 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
147 Haloperidol tab 2 mg Tab
148 Haloperidol tab 5 mg Tab
149 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
150 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
151 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
152 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
153 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
154 Hidrokortison krim 2,5% Tube
155 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial
156 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
157 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
158 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
159 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
160 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
161 Ibuprofen tab 200 mg Tab
162 Ibuprofen tab 400 mg Tab
163 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol
164 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol
165 Ipratropium bromida ih 20mcg/puf Botol
166 Isoniazid tab 100 mg Tab
167 Isoniazid tab 300 mg Tab
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
169 IUD Cu T 380 A Set
170 IUD Levonorgestrel Set
171 Kalamin Tube
172 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
173 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
174 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
175 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
176 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
177 Kaptopril tab 25 mg Tab
178 Kaptopril tab 50 mg Tab
179 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
180 Karbamazepin tab 100 mg Tab
181 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
182 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
183 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
184 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
185 Ketokonazol tab 200 mg Tab
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
187 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
188 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
190 Klonidin tab 0,15 mg Tab
191 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
192 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
193 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
198 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
200 Klorheksidin lar 0,2% Botol
201 Klorheksidin lar 15% Botol
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
204 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
206 Klortalidon tab 50 mg Tab
207 Klozapin tab 100 mg Tab
208 Klozapin tab 25 mg Tab
209 Kodein tab 10 mg Tab
210 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab sal Tablet
selaput
211 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps
212 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
213 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab
214 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
215 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab
217 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg Tab
218 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efavirenz 600 mg Tab

219 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol

220 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
221 Komposit resin Set
222 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab
trimetoprim 80 mg
223 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
224 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol Botol
200 mg + trimetoprim 40 mg
225 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
226 Kuinin tab 200 mg Tab
227 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol
228 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
229 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, NaCL 0,9%) (KN1) Botol
230 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2) Botol
231 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Botol
Asetat 28 mEq)
232 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) (KA EN Botol
1B)
233 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

234 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol

Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)

235 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol Botol

60 g/ L)
236 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, glucose 110 g, Xylitol Botol
100 g/ L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 Botol
g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 10%) Botol
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g Botol
sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Botol
Sorbitol 50 gr/L)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Dextrose 5%, NaCL 0,45%, Botol
KCl) (HSD)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 g, glucose 66 Botol
g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, Botol
KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Botol
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 Botol
g)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 Botol
g) (D5-1/4NS)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 Botol
g) (D5-1/2NS)
248 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi Botol
infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ,
Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol
5%)
250 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol
Glukosa 100 gr)
251 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Na Botol
Lactate 2.24 g, Glukosa 100 gr)
252 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
253 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat Botol
2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
254 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
255 Lidokain gel 2% Tube
256 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul
257 Lidokain spray oral 10% Botol
258 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
259 Loperamid tab 2 mg Tab
260 Loratadin tab 10 mg Tab
261 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
262 Lorazepam tab 1 mg Tab
263 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
264 Lugol Botol
265 Magnesium sulfat inj 20% Vial
266 Magnesium sulfat inj 40% Vial
267 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
268 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol
269 Mebendazol tab 100 mg Tan
270 Mebendazol tab 500 mg Tab
271 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
272 Medroksi Progesteron Asetat Inj 50 mg/ml Vial
273 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg Tab salut

274 Metformin tab 500 mg Tab

275 Metformin tab 850 mg Tab
276 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
277 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
278 Metilprednisolon tab 4 mg Tab
279 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul
280 Metoklopramid tab 10 mg Tab
281 Metoklopramid tab 5 mg Tab
282 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
283 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
284 Metronidazol tab 250 mg Tab
285 Metronidazol tab 500 mg Tab
286 Mikonazol krim 2% Tube
287 Mikonazol serb 2% Tube
288 Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Tripotasium, Copper sulfate, Sachet
Magnesium Chloride Anhydrous, Potassium Chloride, Zinc Acetate)

289 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps

290 NaCl 0,9% Larutan Botol
291 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
292 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
293 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
294 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
295 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
296 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
297 Nikotinamid tab 100 mg Tab
298 Nikotinamid tab 5 mg Tab
299 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
300 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
301 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
302 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
303 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
304 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
305 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
306 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
307 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
308 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
309 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
310 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
311 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
312 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
313 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube
314 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
315 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
316 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
317 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
318 Paraformaldehid tab 1 g Tab
319 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
320 Parasetamol tab 500 mg Tab
321 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
322 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
323 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
324 Perak nitrat lar 20% Botol
325 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
326 Permetrin krim 5 % Tube
327 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
328 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
329 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
330 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
331 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
332 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
333 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
334 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
335 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
336 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
337 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
338 Prednison tab 5 mg Tab
339 Primakuin tab 15 mg Tab
340 Probenesid tab 500 mg Tab
341 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
342 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
343 Propranolol tab 10 mg Tab
344 Ranitidin tab 150 mg Tab
345 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
346 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
347 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
348 Ringer Laktat Larutan Botol
349 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
350 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal
351 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
352 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
353 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
354 Salbutamol tab 2 mg Tab
355 Salbutamol tab 4 mg Tab
356 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube
357 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial

358 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial

359 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
360 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
361 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
362 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
363 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
364 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
365 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
366 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
367 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml Vial
368 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
369 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
370 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
371 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal
372 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
373 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
374 Spironolakton tab 25 mg Tab
375 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
376 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
377 Surgical ginggival pack Tube
378 Tenofovir tab 300 mg Tab
379 Tetanus toxoid inj Ampul
380 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
381 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
382 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
383 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube
384 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
385 Timolol tts mata 0,25% Botol
386 Timolol tts mata 0,5% Botol
387 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
388 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
389 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
390 Urea krim 10 % Tube
391 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
392 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial
393 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
394 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device (Uniject) 0,5 ml Vial
(i.m)
395 Vaksin Influenza Vial
396 Vaksin Japanese Enchepalitis (J.E) Vial
397 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
398 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
399 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
400 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial
401 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial
402 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
403 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
404 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
405 Vaksin Yellow Fever Vial
406 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
407 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
408 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
409 Vitamin B kompleks Tab
410 Zinc drops 10 mg/ml Botol
411 Zinc serb 10 mg Sachet
412 Zinc sir 10 mg/ml Botol
413 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
414 Zinc tab disp 20 mg Tab
KAB/KOTA atau BKKBN
AMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / P
NG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2018
KECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2020 BERDASA
N KERJA DAN DIBERI STEMPEL
S/KOLOM PADA FORMAT

TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

SISA STOK PER 31 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA RENCANA

DESEMBER 2018 RATA-RATA PER KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN PENGADAAN
BULAN SELAMA TAHUN 2020 TAHUN 2020 TAHUN 2020 TAHUN 2019
2018

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f)

0 0 0 10 1000
0 0 0 0
0 0 0 0 300
2576 583 10494 7918 0 0
0 0 0 3000 30000
0 0 0 2000 20000
24 1 18 -6 20 300
0 0 0 0
200 8 144 -56 200 20000
0 0 0 0
115 15 270 155 1000 100000
445 12 216 -229 1000 50000
0 0 0 250 500
0 0 0 500 3000
10 1 18 8 1000 5000
0 250 4500 4500 5000 300000
0 750 13500 13500 12000 1000000
0 0 0 20 0
0 0 0 0 0
0 0 0 10 4000

270 0 -270 10000 700000

 0 1 18 18 200 10000

0 0 0 500 0
0 0 0 100 2400
5 0 -5 10 360

0 0 0 10 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1000 6000
0 250 4500 4500 10000 200000
7000 333 5994 -1006 5000 1300000
0 0 0 0
0 0 0 1000 15000
200 17 306 106 0
0 0 0 5000 200000
0 0 0 10000 600000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 17 306 306 1000 10000
0 0 0 2000 20000
0 0 0 0 0
0 25 450 450 5000 10000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 300
0 0 0 0
0 0 0 0 30
0 0 0 500 1000
50 6 108 58 500 5000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
10 0 0 -10 0 300
240 0 0 -240 0 150
0 0 0 0 0 5000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 10
0 0 0 0
0 0 0 500 6000
9455 291 5238 -4217 10000 700000
0 0 0 0 100
0 0 0 0 100
0 0 0 10 300
0 0 0 100 6000
0 0 0 0
30 990 17820 17790 0
10 5 90 80 100 1800
0 9 162 162 200 3000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
200 9 162 -38 500 5000
0 0 0 0
0 0 0 0
200 42 756 556 1000 40000
0 0 0 0 400
500 17 306 -194 100 30000
0 0 0 50 3000
30 2 36 6 0
0 0 0 100 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 200
8 0 -8 100 5000
0 0 0 0
1 0 0 -1 10 300
0 0 0 20 300
0 0 0 0
5 0 0 -5 20 100
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 30000
0 0 0 0 0 3000
 0 2 36 36 100 5000
0 0 0 100 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 100
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 100
0 12 216 216 100 100000
0 0 0 0
0 0 0 1000 400000

24 2 36 12 50 300
25 5 90 65 50 200
0 0 0 0

0 0 0 20
0 0 0 20
0 0 0 0
0 0 0 100 50000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 20000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
30 4 72 42 50 1000
1500 31 558 -942 1000 100000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0
0 8 144 144 20000
68 12 216 148 100 3000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 50 500
0 0 0 0 500
1000 42 756 -244 5000 50000
0 0 0 10000 300000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 100 5000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 30
0 0 0 0
2000 454 8172 6172 10000 1000000
0 0 0 2000 200000
800 150 2700 1900 2500 500000
0 0 0 0 50000
0 0 0 0
0 0 0 0 5000
0 0 0 0
0 0 0 0 30000
0 0 0 0 1000
0 0 0 0
0 0 0 1000 5000
0 0 0 0 5000
0 0 0 0 5000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1000 0 -1000 1000 10000
0 1 18 18 100 1200
24 1 18 -6 50 2400
0 0 0 0 600
0 0 0 50 300
0 0 0 20 300
 0 0 0 0
5000 420 7560 2560 10000 1500000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 300
0 0 0 0
0 0 0 3000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 10000
0 0 0 1000000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 600
0 0 0 0
0 0 0 24
0 208 3744 3744 5000 200000

0 0 0 0

0 0 0 2000

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
 0 0 0 0

0 0 0 0
6 1 18 12 5 100
0 7 126 126 0
60 0 0 -60 50 300
0 0 0 0
200 8 144 -56 200 10000
1100 34 612 -488 2500 30000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 10 200
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 300 10000
0 0 0 0
0 0 0 100 1000
0 0 0 250 10000
0 0 0 0
0 0 0 0
200 0 0 -200 200 10000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 10 100
0 0 0 0
0 0 0 1000 100000
0 0 0 0 5000 300000
1710 0 0 -1710 100 1000
24 0 -24 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0 300000
0 5 90 90 50 2000
0 17 306 306 1000 50000
0 0 0 0 100000
0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0 0
300 8 144 -156 1000 20000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1000 50000
0 0 0 1000 100000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 18 18 0
0 0 0 0 10
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 100
0 0 0 0
25 6 108 83 20 0
55 4 72 17 100 5000
0 0 0 0
0 0 0 0 300
0 0 0 0 1000 100000
0 0 0 0
100 0 0 -100 100 5000
3080 393 7074 3994 20000 2000000
0 0 0 0 600
0 0 0 0 20
0 0 0 0 20
0 0 0 0 0
6 2 36 30 10 300
0 0 0 0 100
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 32 576 576 100 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
4400 383 6894 2494 10000 100000
0 0 0 0
29 2 36 7 0
11 1 18 7 0
0 0 0 0
2 1 18 16 10 100
400 75 1350 950 1000 50000
 200 0 0 -200 500 10000
0 0 0 0 0
0 1 18 18 10 100
150 4 72 -78 100 1000
0 0 0 0
3400 217 3906 506 5000 300000
0 4 72 72 0
0 114 2052 2052 0
0 0 0 0
70 4 72 2 100 6000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 300
0 0 0 0 300
0 0 0 0
0 17 306 306 500 10000
100 25 450 350 500 20000
0 2 36 36 100 1200
0 0 0 5 20

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
6 0 -6 10 300
50 17 306 256 100 0
0 333 5994 5994 10000 200000
0 0 0 500 20000
50 4 72 22 0 20000
0 0 0 0
740 64 1152 412 5000 30000
0 0 0 0 120
0 0 0 0
0 0 0 0 40
0 0 0 0 300
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 100
0 0 0 0 5000 0
 0 167 3006 3006 10000 200000
0 0 0 0
2000 0 0 -2000 10000 500000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 3 54 54 0
0 0 0 0
0 4 72 72 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0 -2 0
0 6 108 108 0
0 28 504 504 0
0 0 0 0
1 7 126 125 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
9650 312 5616 -4034 15000 2000000
0 0 0 300
0 0 0 0
0 0 0 60 500
0 0 0 0
0 0 0 5000 400000
/ VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

AKAN TAHUN 2020 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2020

REALISASI KETERANGAN
PENGADAAN
TAHUN 2018

(g) (h)
0
0
0
7000
0
0
24
0
200
0
300
150
0
0
0
3000
7000
0
0
0

0
 0

0
0
0

0
0
0
0
1000
7000
0
0
400
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
0
0
0
0
0
0
0
0
25
0
0
0
10
210
0
0
0
0
0
 0
0
0
8000
0
0
0
0
0
11875
30
0
0
0
0
0
300
0
0
300
0
200
0
30
0
0
0
100
0
3
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

24
32
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
77
1500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
168
0
0
0
0
0
0
1000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3204
0
2600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
24
0
0
0
 0
5000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
1000

0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
 0

0
3
150
0
0
0
1500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
1510
24
0
0

0
63
0
0
0
 0
0
300
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
25
0
0
0
300
0
100
5600
0
0
0
0
18
0
0
0
0
0
0
4000
0
55
21
0
4
1300
 0
0
15
0
0
4000
0
1200
0
100
0
0
0
0
0
200
400
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
100
2000
0
100
0
1500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 500
0
2000
0
0
0
0
0
0
20
0
20
0

0
0
0
0
34
334
0
49
0
0
0
0
0
0
9400
0
0
0
0
0