1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, KLINIK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SA
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI D
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLE
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) T

SATUAN KERJA : PUSKESMAS ……………………

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK

PER 31
DESEMBER
2019

(a)
1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 1121
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab 232746
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 132706
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 62962
7 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
8 Aminofilin tab 150 mg Tab 15000
9 Aminofilin Tab 200 mg Tab 23250
10 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 23225
11 Amlodipin tab 10 mg Tab 20873
12 Amlodipin tab 5 mg Tab
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 8226
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 6713
16 Amoksisilin tab 250 mg Tab
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab 625693
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 550
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 Vial 23776
ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol 5771
hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab 726183
hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps
24 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube 2350
25 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 mg Botol 2464
+ lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g
26 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
27 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklusi
28 Asam asetat tetes telinga 2% Botol
29 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 24978
30 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 216238
32 Asam folat tab 0,4 mg Tab 285464
33 Asam folat tab 1 mg Tab
34 Asam folat tab 5 mg Tab
35 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
36 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 213021
37 Asam salisilat lar 0,1% Botol
38 Asam salisilat salep 10% Tube
39 Asam salisilat salep 2% Tube
40 Asam salisilat salep 5% Tube
41 Asiklovir tab 200 mg Tab 40050
42 Asiklovir tab 400 mg Tab 22454
43 Atapulgit 600 mg Tab 66274
44 Atapulgit tab 630 mg Tablet 31505
45 Atapulgit tablet 650 mg Tab
46 Atapulgit tablet 750 mg Tab
47 Atenolol tab 100 mg Tab
48 Atenolol tab 50 mg Tab
49 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 3830
50 Atropin tab 0,5 mg Tab
51 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
52 Bedak salisil serb 2% Botol 823
53 Betametason krim 0,1% Tube 783
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 1914
55 Betametason salep 0,1% Tube
56 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
57 Bisakodil sup 10 mg Botol 1701
58 Bisakodil sup 5 mg Botol 803
59 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 20010
60 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules
61 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml respoules
62 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
63 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
64 Coal tar lar 5 % Botol
 65 Copper T set/buah
66 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 36399
67 Deksametason tab 0,5 mg Tab 269532
68 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 568
69 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
70 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
71 Diazepam tab 2 mg Tab 4842
72 Diazepam tab 5 mg Tab 128646
73 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
74 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 31120
75 Digoksin tab 0,25 mg Tab 27220
76 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
77 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
78 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
79 Diltiazem tab 30 mg Tab
80 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
81 Doksazosin tab 1 mg Tab
82 Doksazosin tab 2 mg Tab
83 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 200
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 5397
85 Domperidon tab 10 mg Tab 70183
86 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 3733
87 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
88 Ergotamin tab 1 mg Tab
89 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
90 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 1155
91 Eritromisin tab 500 mg Tab 59190
92 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
93 Etanol 70% cairan 70% Botol 80
94 Etil klorida semprot 100 ml Botol
95 Etonogestrel implan 68 mg Set
96 Eugenol Botol
97 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
98 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
99 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
100 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
101 Fenobarbital tab 100 mg Tab
102 Fenobarbital tab 30 mg Tab 17660
103 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
104 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
105 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
106 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol
107 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
108 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 3205
109 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 12570
110 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul 1579
111 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps
112 Fluor kapl 1 mg Kaplet
113 Fluor sediaan topikal Tube
114 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
115 Formokresol Botol
116 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
117 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
118 Furosemid tab 40 mg Tab 144065
119 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
120 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Sachet 53095
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
121 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 0
122 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 864
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet

124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol

125 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial
126 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab 18133
128 Glikuidon tab 30 mg Tab
129 Glimepirid tab 1 mg Tab
130 Glimepirid tab 2 mg Tab 33227
131 Glipizid tab 5 mg Tab
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
133 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
134 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
137 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 1561
140 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 0
141 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
142 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
143 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
144 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 84
145 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 2785
146 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 19718
147 Haloperidol tab 2 mg Tab
148 Haloperidol tab 5 mg Tab 30622
149 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
150 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
151 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
152 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
153 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 55420
154 Hidrokortison krim 2,5% Tube 6616
155 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial
156 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
157 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 84
158 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
159 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 1615
160 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 4009
161 Ibuprofen tab 200 mg Tab 882
162 Ibuprofen tab 400 mg Tab 0
163 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol
164 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol
165 Ipratropium bromida ih 20mcg/puf Botol
166 Isoniazid tab 100 mg Tab 8659
167 Isoniazid tab 300 mg Tab
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 26100
169 IUD Cu T 380 A Set
170 IUD Levonorgestrel Set
171 Kalamin Tube
172 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 188
173 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
174 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
175 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 206948
176 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 1025381
177 Kaptopril tab 25 mg Tab 733807
178 Kaptopril tab 50 mg Tab
179 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
180 Karbamazepin tab 100 mg Tab
181 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 28748
182 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
183 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 1277
184 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
185 Ketokonazol tab 200 mg Tab 99563
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 18200
187 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 56080
188 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
190 Klonidin tab 0,15 mg Tab
191 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 130080
192 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 0
193 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 913
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 844
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 11
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
198 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 531341
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
200 Klorheksidin lar 0,2% Botol
201 Klorheksidin lar 15% Botol
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 90
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
204 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 94800
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 16718
206 Klortalidon tab 50 mg Tab
207 Klozapin tab 100 mg Tab
208 Klozapin tab 25 mg Tab 3770
209 Kodein tab 10 mg Tab 15568
210 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab sal Tablet
selaput
211 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps
212 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
213 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab
214 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 0
215 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet 994364
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab
217 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg Tab
218 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efavirenz 600 mg Tab

219 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol

220 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
221 Komposit resin Set
222 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim Tab 100463
80 mg
223 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim Tab
160 mg
224 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol 200 Botol 2772
mg + trimetoprim 40 mg
225 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
226 Kuinin tab 200 mg Tab
227 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol 0
228 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
229 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, NaCL 0,9%) (KN1) Botol
230 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2) Botol
231 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat Botol
28 mEq)
232 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) (KA EN Botol
1B)
233 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)
234 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol
Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)

235 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 Botol

g/ L)
236 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, glucose 110 g, Xylitol Botol
100 g/ L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ Botol
L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 10%) Botol
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g Botol
sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Botol
Sorbitol 50 gr/L)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Dextrose 5%, NaCL 0,45%, Botol
KCl) (HSD)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 g, glucose 66 Botol
g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, KCl Botol
1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Botol
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 g) Botol

246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 Botol
g) (D5-1/4NS)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g) Botol
(D5-1/2NS)
248 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi Botol
infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ,
Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol
5%)
250 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol
Glukosa 100 gr)
251 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Na Botol
Lactate 2.24 g, Glukosa 100 gr)
252 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
253 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 Botol
gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
254 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
255 Lidokain gel 2% Tube
256 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 13314
257 Lidokain spray oral 10% Botol
258 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
259 Loperamid tab 2 mg Tab 35993
260 Loratadin tab 10 mg Tab 90485
261 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
262 Lorazepam tab 1 mg Tab
263 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
264 Lugol Botol
265 Magnesium sulfat inj 20% Vial 2862
266 Magnesium sulfat inj 40% Vial 273
267 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
268 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol
269 Mebendazol tab 100 mg Tan
270 Mebendazol tab 500 mg Tab
271 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
272 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg Tab salut

273 Metformin tab 500 mg Tab 122550

274 Metformin tab 850 mg Tab
275 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 6906
276 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 8740
277 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 87372
278 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul 0
279 Metoklopramid tab 10 mg Tab 117120
280 Metoklopramid tab 5 mg Tab
281 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
282 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 2921
283 Metronidazol tab 250 mg Tab
284 Metronidazol tab 500 mg Tab 380
285 Mikonazol krim 2% Tube 2300
286 Mikonazol serb 2% Tube
287 Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Tripotasium, Copper sulfate, Magnesium Sachet 200
Chloride Anhydrous, Potassium Chloride, Zinc Acetate)

288 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 13420

289 NaCl 0,9% Larutan Botol 4056
290 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 55096
291 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 26120
292 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
293 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
294 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
295 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 14642
296 Nikotinamid tab 100 mg Tab
297 Nikotinamid tab 5 mg Tab
298 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
299 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
300 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 12055
301 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
302 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
303 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 1419
304 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 3194
305 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 547
306 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
307 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
308 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 50
309 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
310 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
311 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
312 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube 5500
313 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 5286
314 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
315 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 5400
316 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 110839
317 Paraformaldehid tab 1 g Tab
318 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 70753
319 Parasetamol tab 500 mg Tab 1023274
320 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
321 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
322 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
323 Perak nitrat lar 20% Botol
324 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
325 Permetrin krim 5 % Tube
326 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
327 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
328 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
329 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
330 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 1623
331 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 95965
332 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
333 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 1573
334 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 m 0
335 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 1424
336 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 203
337 Prednison tab 5 mg Tab 160214
338 Primakuin tab 15 mg Tab
339 Probenesid tab 500 mg Tab
340 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial 0
341 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 15420
342 Propranolol tab 10 mg Tab 14100
343 Ranitidin tab 150 mg Tab 236808
344 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 103210
345 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 88276
346 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
347 Ringer Laktat Larutan Botol 2780
348 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
349 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
350 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
351 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 1440
352 Salbutamol tab 2 mg Tab 66310
353 Salbutamol tab 4 mg Tab 133131
354 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube 4496
355 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial 105

356 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial
357 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
358 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
359 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
360 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
361 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
362 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 441
363 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
364 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 3004
365 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 456749
366 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 48860
367 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 29453
368 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal
369 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 228721
370 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
371 Spironolakton tab 25 mg Tab
372 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
373 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
374 Surgical ginggival pack Tube
375 Telmisartan tab 40 mg Tab
376 Telmisartan tab 80 mg Tab
377 Tenofovir tab 300 mg Tab
378 Tetanus toxoid inj Ampul
379 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
380 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 110730
381 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 72848
382 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube
383 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 117692
384 Timolol tts mata 0,25% Botol
385 Timolol tts mata 0,5% Botol
386 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
387 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
388 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 57599
389 Urea krim 10 % Tube
390 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
391 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial
392 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
393 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device (Uniject) 0,5 ml Vial
(i.m)
394 Vaksin Influenza Vial
395 Vaksin Japanese Enchepalitis (J.E) Vial
396 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
397 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
398 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
399 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial
400 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial
401 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
402 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
403 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0
404 Vaksin Yellow Fever Vial
405 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 18
406 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
407 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0
408 Vitamin B kompleks Tab 338236
409 Zinc drops 10 mg/ml Botol
410 Zinc serb 10 mg Sachet
411 Zinc sir 10 mg/ml Botol
412 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 2112
413 Zinc tab disp 20 mg Tab 106420
 8 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
SARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2018
ERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2020 BERDASARKAN PE
DAN DIBERI STEMPEL
PADA FORMAT

AT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA RENCANA REALISASI KETERANGAN

RATA-RATA KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN PENGADAAN PENGADAAN
PER BULAN TAHUN 2021 TAHUN 2021 TAHUN 2021 TAHUN 2020 TAHUN 2019
SELAMA
2019

(b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f) (g) (h)
0 0 3000 0
50 900 -221 1000 0 1000
0 0 0 0
6296 113328 -119418 0 80000 27000
6880 123840 -8866 70000 60000
7752 139536 76574 80000 60000 0
0 0 0 0
0 -15000 0 15000
2138 38484 15234 15000 14000 0
984 17712 -5513 3500 15000
1102 19836 -1037 30000 70000 20010
0 0 0 0
0 0 0 0
1551 27918 19692 10000 1100 1000
1387 24966 18253 18565 6000 0
0 0 0 0
27079 487422 -138271 300000 400000 550000
50 900 350 350 0 550
0 0 0 0
208 3744 -20032 0 5000 3600

1800 32400 26629 25000 9800 4000

 27374 492732 -233451 100000 300000 150000

0 0 0 0
219 3942 1592 1600 1300 600
207 3726 1262 1350 0 1500

0 0 0 0
penanda oklusi 0 0 0 0
0 0 0 0
2144 38592 13614 15000 10000 10000
0 0 0 0
20048 360864 144626 150000 280000 180000
9570 172260 -113204 50000 70000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
29444 529992 316971 318000 410000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 -40050 0 40000
3399 61182 38728 40000 40000 0
5004 90072 23798 30000 0 35000
2037 36666 5161 0 80000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
134 2412 -1418 1000 1600
0 0 0 0
0 0 0 0
311 5598 4775 5000 2200 0
566 10188 9405 9405 3500 0
0 -1914 0 0 1800
0 0 0 0
0 0 0 0
146 2628 927 1000 800 1000
230 4140 3337 3500 1000 0
0 -20010 10000 20000 20010
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
1500 27000 -9399 2000 18000 6500
20350 366300 96768 100000 263000 150000
12 216 -352 100 1300 450
0 0 0 0
0 0 900 0
1034 18612 13770 8000 5000 0
1260 22680 -105966 0 0 0
0 0 0 0
1267 22806 -8314 1000 6000 4020
1541 27738 518 2000 10000 17000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
700 12600 12400 0 6000 0
739 13302 7905 7900 900 1700
5987 107766 37583 37000 75000 50000
40 720 -3013 1000 0 3000
0 0 1200 0
0 0 3600 0
0 0 0 0
184 3312 2157 2000 1000 0
1217 21906 -37284 0 60000 55000
0 0 0 0
21 378 298 300 600 0
0 0 900 0
0 0 0 0
0 0 100 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1296 23328 5668 4000 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
278 5004 1799 1800 3000 2000
1572 28296 15726 16000 72200 10000
 399 7182 5603 5600 2000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4198 75564 -68501 20000 54400 62000
0 0 0 0
4120 74160 21065 60000 0

18 324 324 350 0 0

42 756 -108 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
8000 144000 125867 100000 45000 60000
0 0 0 0
0 0 0 0
6513 117234 84007 70000 10000 25000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
216 3888 2327 2300 1000 1000
1000 18000 18000 20000 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 -84 0 0 0
500 9000 6215 6000 0 0
1279 23022 3304 0 11000 10000
0 0 0 0
920 16560 -14062 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 400 0
0 0 0 0
 2537 45666 -9754 0 0 40000
318 5724 -892 1000 3000 4704
0 0 0 0
0 0 0 0
10 180 96 90 200 50
0 0 0 0
215 3870 2255 0 1200 0
403 7254 3245 3000 0 2000
100 1800 918 0 0 0
3083 55494 55494 55500 145000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
517 9306 647 0 2200 0
0 0 0 0
1449 26082 -18 5000 36500 15000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 54 -134 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
18363 330534 123586 123500 200000 0
20819 374742 -650639 0 200000 0
16384 294912 -438895 0 221200 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
97 1746 -27002 0 6000 5000
0 0 0 0
218 3924 2647 2500 744 300
0 0 0 0
5118 92124 -7439 0 65000 60000
2000 36000 17800 20000 40000 18000
3000 54000 -2080 0 45000 55000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
10000 180000 49920 50000 40000 130000
94 1692 1692 1660 1800 0
247 4446 3533 2500 2500 600
300 5400 4556 4500 0 0
100 1800 1789 1800 450 0
25 450 450 450 450 0
0 0 0 0
42000 756000 224659 224000 250000 350000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 90 0 0 0 0
0 0 0 0
2400 43200 -51600 0 0 80000
1100 19800 3082 3000 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
300 5400 1630 1600 0 0
1200 21600 6032 6000 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
110 1980 1980 2000 0 0
36800 662400 -331964 0 1310000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
7000 126000 25537 25000 150000 50000

0 0 0 0

480 8640 5868 6000 4550 1000

0 0 0 0
0 0 0 0
48 864 864 865 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
 240 4320 -8994 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3200 57600 21607 20000 40000 0
11600 208800 118315 60000 60000 40000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
160 2880 18 100 1000 2040
32 576 303 300 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

10000 180000 57450 57000 40000 0

0 0 0 0
752 13536 6630 6630 2500 0
4800 86400 77660 77660 20000 0
15200 273600 186228 186228 0 0
20 360 360 360 0 0
15472 278496 161376 161376 55000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
250 4500 1579 1600 1000 1700
0 0 0 0
9434 169812 169432 170000 120000 0
300 5400 3100 3000 2000 2208
0 0 0 0
10 180 -20 0 0 0

1300 23400 9980 10000 7000 13000

624 11232 7176 7000 2800 3200
13744 247392 192296 190000 79500 55000
4528 81504 55384 56000 60000 25000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2500 45000 30358 30000 50000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
672 12096 41 0 4000 5500
0 0 0 0
0 0 0 0
32 576 -843 0 90 90
144 2592 -602 0 200 120
18 324 -223 0 125 60
0 0 0 0
0 0 40 0
0 0 -50 0 40 50
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
400 7200 1700 1700 0 5500
880 15840 10554 2500 2500 0
0 0 0 0
350 6300 900 900 0 5400
9600 172800 61961 40000 50000 70020
0 0 0 0
2928 52704 -18049 30000 20000 14000
64000 1152000 128726 130000 650000 0
0 0 2000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
428 7704 6081 2000 1000 0
9000 162000 66035 50000 67000 60000
0 0 0 0
30 540 -1033 0 1500 0
5 90 90 100 0 0
30 540 -884 0 500 0
34 612 409 400 500 0
12000 216000 55786 55000 60000 90000
0 0 0 0
0 0 0 0
17 306 306 306 280 0
1400 25200 9780 10000 21000 0
2544 45792 31692 25000 31000 11000
20000 360000 123192 120000 200000 25000
704 12672 -90538 0 0 0
4480 80640 -7636 0 0 0
0 0 0 0
600 10800 8020 8002 4500 3000
0 0 200000 0
0 0 0 0
0 0 0 0
240 4320 2880 2800 0 1000
11200 201600 135290 100000 65000 20000
3200 57600 -75531 0 40000 27000
240 4320 -176 0 2000 1000
14 252 147 140 72 75

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
40 720 279 250 160 340
0 0 0 0
800 14400 11396 10000 1900 2700
27200 489600 32851 33000 100000 150000
8000 144000 95140 95000 50000 40020
3200 57600 28147 30000 25000 25000
0 0 0 0
13600 244800 16079 20000 60000 90000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3000 54000 -56730 0 0 110000
4800 86400 13552 14000 60000 65000
0 0 0 0
5600 100800 -16892 20000 50000 100000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
480 8640 -48959 0 14000 10000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 90 0
7 126 126 30 0 0
0 0 0 0
10 180 162 160 0 0
0 0 0 0
250 4500 4500 4500 0 0
26000 468000 129764 130000 132000 150000
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
200 3600 1488 1500 1000 1500
14400 259200 152780 0 65000 36000
 TUBE / SACCHET / PUFF

AHUN 2020 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2020