USULAN JENIS DAN JUMLAH OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI (sesuai FORNAS 2016)

DARI UNIT..PADA PUSKESMAS..

NO NAMA OBAT / BHP SATUAN JUMLAH

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab
5 Alopurinol tab 100 mg Tab
6 Alopurinol tab 300 mg Tab
7 Amilorid tab 5 mg Tab
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
9 Aminofilin tab 150 mg Tab
10 Aminofilin Tab 200 mg Tab
11 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
12 Amlodipin tab 10 mg Tab
13 Amlodipin tab 5 mg Tab
14 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
15 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
17 Amoksisilin tab 250 mg Tab
18 Amoksisilin tab 500 mg Tab
19 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
20 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
21 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 Vial
ml
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab
hidroksida 200 mg
23 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol
hidroksida 200 mg
24 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps
25 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g Tube

26 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube

27 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 Botol
mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

28 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg Kaps

29 Artemether inj 80 mg/ml Ampul
30 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
31 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklusi
32 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
33 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
34 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
35 Asam folat tab 0,4 mg Tab
36 Asam folat tab 1 mg Tab
37 Asam folat tab 5 mg Tab
38 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
39 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
40 Asam salisilat lar 0,1% Botol
41 Asam salisilat salep 5% Tube
42 Asiklovir tab 200 mg Tab
43 Asiklovir tab 400 mg Tab
44 Atapulgit 600 mg Tab
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab
48 Atenolol tab 100 mg Tab
49 Atenolol tab 50 mg Tab
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
51 Atropin tab 0,5 mg Tab
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
 53 Bedak salisil serb 2% Botol
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
55 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
56 Bisakodil sup 10 mg Botol
57 Bisakodil sup 5 mg Botol
58 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
59 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
60 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
61 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
62 Coal tar lar 5 % Botol
63 Copper T set/buah
64 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
65 Deksametason tab 0,5 mg Tab
66 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
67 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
68 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
69 Diazepam tab 2 mg Tab
70 Diazepam tab 5 mg Tab
71 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
72 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
73 Digoksin tab 0,25 mg Tab
74 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
75 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
76 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
77 Diltiazem tab 30 mg Tab
78 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
79 Doksazosin tab 1 mg Tab
80 Doksazosin tab 2 mg Tab
81 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
82 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
83 Domperidon tab 10 mg Tab
84 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
85 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
86 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
87 Ergotamin tab 1 mg Tab
88 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
89 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
90 Eritromisin tab 500 mg Tab
91 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal
92 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
93 Etambutol tab 250 mg Tab
94 Etambutol tab 500 mg Tab
95 Etanol 70% cairan 70% Botol
96 Etil klorida semprot 100 ml Botol
97 Etonogestrel implan 68 mg Set
98 Eugenol Botol
99 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
100 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
101 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
102 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
103 Fenobarbital tab 100 mg Tab
104 Fenobarbital tab 30 mg Tab
105 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
107 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
108 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol
109 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
110 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
111 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
112 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
113 Fluor kapl 1 mg Kaplet
114 Fluor sediaan topikal Tube
115 Fluor tab 0,5 mg Tab
116 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
117 Formokresol Botol
118 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
119 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
120 Furosemid tab 40 mg Tab
121 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
122 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Sachet
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet

124 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol

125 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial
126 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
127 Glibenklamid tab 5 mg Tab
128 Glikuidon tab 30 mg Tab
129 Glimepirid tab 1 mg Tab
130 Glimepirid tab 2 mg Tab
131 Glipizid tab 5 mg Tab
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
133 Gliserin tts 10 mg/ml Botol
134 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
135 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
136 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
138 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
139 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
141 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
142 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
143 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
144 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
145 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
146 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
147 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
148 Haloperidol tab 2 mg Tab
149 Haloperidol tab 5 mg Tab
150 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
151 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
152 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
153 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
154 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
155 Hidrokortison krim 2,5% Tube
156 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
157 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
158 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
159 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
160 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
161 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
162 Ibuprofen tab 200 mg Tab
163 Ibuprofen tab 400 mg Tab
164 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf
165 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
166 Isoniazid tab 100 mg Tab
167 Isoniazid tab 300 mg Tab
168 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
169 IUD Cu T 380 A Set
170 IUD Levonorgestrel Set
171 Kalamin Tube
172 utan Ampul
173 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
174 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
175 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
176 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
177 Kaptopril tab 25 mg Tab
178 Kaptopril tab 50 mg Tab
179 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
180 Karbamazepin tab 100 mg Tab
181 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
182 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
183 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
184 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
185 Ketokonazol tab 200 mg Tab
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
187 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
188 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
190 Klonidin tab 0,15 mg Tab
191 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
192 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
193 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
198 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
200 Klorheksidin lar 0,2% Botol
201 Klorheksidin lar 15% Botol
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
204 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
206 Klortalidon tab 50 mg Tab
207 Kodein tab 10 mg Tab
208 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab sal Tablet
selaput
209 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%, Gliserin 5%) lotion Botol

210 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps

211 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
212 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab
213 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
214 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet
215 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab
217 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol
218 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
219 Komposit resin Set
220 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab
trimetoprim 80 mg
221 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
222 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol Botol
200 mg + trimetoprim 40 mg
223 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
224 Kuinin tab 200 mg Tab
225 Kuinin tab 222 mg Tab
226 Kuinin tab 250 mg Tab
227 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
228 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Botol
Asetat 28 mEq)
229 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) Botol
230 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)
231 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol
Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)

232 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol Botol

60 g/ L + elektrolit)
233 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 Botol
g/ L)
234 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol
235 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g Botol
sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

236 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Botol
Sorbitol 50 gr/L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 60 g, glucose 33 Botol
g, Xylitol 30 g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, Botol
KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Botol
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 Botol
g)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 Botol
g)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 Botol
g)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi Botol
infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ,
Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol
5%)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol
Glukosa 100 gr)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat Botol
2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
248 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
249 Lidokain gel 2% Tube
250 Lidokain spray oral 10% Botol
251 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
252 Loperamid tab 2 mg Tab
253 Loratadin tab 10 mg Tab
254 Lugol Botol
255 Magnesium sulfat inj 20% Vial
256 Magnesium sulfat inj 40% Vial
257 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
258 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol
259 Mebendazol tab 100 mg Tan
260 Mebendazol tab 500 mg Tab
261 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
262 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg Tab salut

263 Metformin tab 500 mg Tab

264 Metformin tab 850 mg Tab
265 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
266 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
267 Metoklopramid tab 10 mg Tab
268 Metoklopramid tab 5 mg Tab
269 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
270 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
271 Metronidazol tab 250 mg Tab
272 Metronidazol tab 500 mg Tab
273 Mikonazol krim 2% Tube
274 Mikonazol serb 2% Tube
275 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
276 NaCl 0,9% Larutan Botol
277 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
278 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
279 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
280 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
281 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
282 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
283 Nikotinamid tab 100 mg Tab
284 Nikotinamid tab 20 mg Tab
285 Nikotinamid tab 5 mg Tab
286 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
287 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
288 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
289 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
290 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
291 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
292 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
293 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
294 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
295 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
296 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
297 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
298 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
299 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
300 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
301 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
302 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
303 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
304 Paraformaldehid tab 1 g Tab
305 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
306 Parasetamol tab 500 mg Tab
307 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
308 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
309 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
310 Perak nitrat lar 20% Botol
311 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
312 Permetrin krim 5 % Tube
313 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
314 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
315 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
316 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
317 Pirazinamid tab 500 mg Tab
318 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
319 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
320 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
321 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
322 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
323 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
324 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
325 Prednison tab 5 mg Tab
326 Primakuin tab 15 mg Tab
327 Probenesid tab 500 mg Tab
328 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab
329 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
330 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
331 Propranolol tab 10 mg Tab
332 Ranitidin tab 150 mg Tab
333 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
334 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
335 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
336 Ringer Laktat Larutan Botol
337 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
338 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
339 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
340 Salbutamol tab 2 mg Tab
341 Salbutamol tab 4 mg Tab
342 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube
343 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial

344 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial

345 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
346 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
347 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
348 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
349 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
350 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
351 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
352 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
353 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
354 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
355 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
356 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
357 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
358 Spironolakton tab 25 mg Tab
359 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
360 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
361 Surgical ginggival pack Tube
362 Telmisartan tab 40 mg Tab
363 Telmisartan tab 80 mg Tab
364 Tetanus toxoid inj Ampul
365 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
366 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
367 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
368 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
369 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
370 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
371 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
372 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
373 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
374 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
375 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
376 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial
377 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial
378 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
379 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
380 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial
381 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
382 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
383 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
384 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
385 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
386 Vitamin B kompleks Tab
387 Zinc drops 10 mg/ml Botol
388 Zinc serb 10 mg Sachet
389 Zinc sir 10 mg/ml Botol
390 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
391 Zinc tab disp 20 mg Tab
BAHAN HABIS PAKAI
1 ADS 0.05 ml
2 ADS 0.5 ml
3 ADS 5 ml
4 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml
 5 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml / 3 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
7 Alkohol Swab
8 Bisturi
9 Blood Lancet
10 Blood set
11 Catgut/Benang Bedah No.2/0 dengan jarum bedah
12 Catgut/Benang Bedah No.3/0 dengan jarum bedah
13 Cover Glass
14 Cry tube
15 Folley Catheter
16 Holder
17 Infusion set anak
18 Infusion set dewasa
19 IV Catheter No.18
20 IV Catheter No.20
21 IV Catheter No.22
22 IV Catheter No.24
23 Jarum kulit
24 Jarum otot
25 Kaca Slide
26 Kantung mayat
27 Kapas Pembalut/absorben 250 mg
28 Kasa Hidrofil 2x80
29 Kasa Hidrofil Steril 16 X 16
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 X 10 cm
31 Kasa Pembalut hidrofil 4 x 5 cm
32 Kassa Pembalut elastic 4 inchi
33 Masker Tie on
34 Masker N-95
35 Mikropipet 15-200 l
36 PH Paper
37 Plester 5 yard x 2 inch
38 Polybag Medis
39 Polybag Nonmedis
40 Polybag Ramah Lingkungan
41 Pot Dahak
42 Safety box
43 Sarung Tangan Non Steril Uk.S
44 Sarung Tangan Non Steril Uk.M
45 Sarung Tangan Non Steril Uk.L
46 Sarung Tangan Steril No.6
47 Sarung Tangan Steril No.6,5
48 Sarung Tangan Steril No.7
49 Sendok Obat
50 Silk (Benang Bedah Sutera) No.2/0 Dengan Jarum Bedah
51 Tabung Vacutainer
52 Test Pack
53 Urin Bag
54 Vintip 60
55 Vintip 61
USULAN DILUAR FORNAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

(kegawatdaruratan, Ruang Gigi, Ruang ibu dan KB, Lab, Ruang Pemeriksaan umum, Gizi, Program P2P)

Kepala Unit

NIP.
ai FORNAS 2016)
..

ALASAN PENGUSULAN
a Unit

..
 DAFTAR OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
FORMULARIUM PUSKESMAS ..
TAHUN

NO NAMA OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN

1 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps

2 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
3 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
4 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
5 Ibuprofen tab 200 mg Tab
6 Ibuprofen tab 400 mg Tab
7 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
8 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
9 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
10 Parasetamol tab 500 mg Tab
11 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
12 Etil klorida semprot 100 ml Botol
13 Lidokain gel 2% Tube
14 Lidokain spray oral 10% Botol

15 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + Vial

epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml
16 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
17 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol

18 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab

magnesium hidroksida 200 mg

19 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol

magnesium hidroksida 200 mg
20 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
21 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
22 Ranitidin tab 150 mg Tab
23 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
24 Albendazol tab 400 mg Tab
25 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol
26 Mebendazol tab 100 mg Tan
27 Mebendazol tab 500 mg Tab
28 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
29 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
30 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
31 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
32 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
33 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
34 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
35 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
36 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
37 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
38 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
39 Loratadin tab 10 mg Tab
40 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
41 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
42 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
43 Metronidazol tab 250 mg Tab
44 Metronidazol tab 500 mg Tab
45 Asam folat tab 0,4 mg Tab
46 Asam folat tab 1 mg Tab
47 Asam folat tab 5 mg Tab
48 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol
49 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal

50 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg Tablet

tab salut
51 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal
52 Digoksin tab 0,25 mg Tab
53 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
54 Aminofilin tab 150 mg Tab
55 Aminofilin Tab 200 mg Tab
56 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
57 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
58 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
59 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf
60 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol

61 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg Botol

nebules
62 Metilprednisolon 4 mg Tab
63 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
64 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
65 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
66 Salbutamol tab 2 mg Tab
67 Salbutamol tab 4 mg Tab
68 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
69 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
70 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
71 Amoksisilin tab 250 mg Tab
72 Amoksisilin tab 500 mg Tab
73 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
74 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial

75 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin Tube

B 10.000 UI/g
76 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
77 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
78 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
79 Eritromisin tab 500 mg Tab
80 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
81 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
82 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
83 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
84 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
85 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
86 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
87 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
88 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
89 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
90 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
91 Kloramfenikol tts mata 1% Botol

92 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol Tab

400 mg+ trimetoprim 80 mg

93 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol Tab

800 mg+ trimetoprim 160 mg

94 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol

sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg

95 Perak sulfadiazin krim 1% Tube

96 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab

97 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial

98 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab

99 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
100 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
101 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
102 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
103 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
104 Glibenklamid tab 5 mg Tab
105 Glikuidon tab 30 mg Tab
106 Glimepirid tab 1 mg Tab
107 Glimepirid tab 2 mg Tab
108 Glipizid tab 5 mg Tab
109 Metformin tab 500 mg Tab
110 Metformin tab 850 mg Tab
111 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
112 Atropin tab 0,5 mg Tab
113 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
114 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
115 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
116 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
117 Natrium Bicarbonat 500 mg Tab
118 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
119 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
120 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
121 Domperidon tab 10 mg Tab
122 Metoklopramid tab 10 mg Tab
123 Metoklopramid tab 5 mg Tab
124 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
125 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
126 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
127 Diazepam tab 2 mg Tab
128 Diazepam tab 5 mg Tab
129 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
130 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
131 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
132 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
133 Fenobarbital tab 100 mg Tab
134 Fenobarbital tab 30 mg Tab
135 Magnesium sulfat inj 20% Vial
136 Magnesium sulfat inj 40% Vial
137 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab

138 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam Tube

salisilat 3%
139 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
140 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
141 Ketokonazol tab 200 mg Tab
142 Mikonazol krim 2% Tube
143 Mikonazol serb 2% Tube
144 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
145 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
146 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg +
147 heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng Botol
oksida 120 mg + sup ad 2 g
148 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
149 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
150 Amlodipin tab 10 mg Tab
151 Amlodipin tab 5 mg Tab
152 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
153 Kaptopril tab 25 mg Tab
154 Kaptopril tab 50 mg Tab
155 Klortalidon tab 50 mg Tab
156 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
157 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
158 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul

159 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut Tab salut

enterik 500 mg
160 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
161 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
162 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
163 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
164 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
165 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
166 Hidrokortison krim 2,5% Tube
167 Kalamin Tube

168 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + Kaps

primetamin 25 mg
169 Artemether inj 80 mg/ml Ampul
170 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial

171 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin Tablet

320 mg tab sal selaput

172 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps

173 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab

174 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial

175 Kuinin tab 200 mg Tab
176 Kuinin tab 222 mg Tab
177 Kuinin tab 250 mg Tab
178 Primakuin tab 15 mg Tab
179 Ergotamin tab 1 mg Tab
180 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab

181 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + Kaps

levodopa 100 mg
182 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
183 Alopurinol tab 100 mg Tab
184 Alopurinol tab 300 mg Tab
185 Probenesid tab 500 mg Tab
186 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
187 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
188 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
189 Haloperidol tab 2 mg Tab
190 Haloperidol tab 5 mg Tab
191 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
192 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
193 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
194 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
195 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
196 Risperidon 2 mg Tab
197 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
198 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
199 Klorheksidin lar 0,2% Botol
200 Klorheksidin lar 15% Botol
201 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
202 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
203 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
204 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 m
205 Permetrin krim 5 % Tube

206 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang Tube

endap 4 %
207 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
208 Etambutol tab 250 mg Tab
209 Etambutol tab 500 mg Tab
210 Isoniazid tab 100 mg Tab
211 Isoniazid tab 300 mg Tab
212 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
213 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
214 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
215 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
216 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
217 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
218 Kodein tab 10 mg Tab
219 Asiklovir tab 200 mg Tab
220 Asiklovir tab 400 mg Tab
221 ADS 0.05 ml Buah
222 ADS 0.5 ml Buah
223 ADS 5 ml Buah
224 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Buah
225 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml / 3 ml Buah
226 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Buah
227 Alkohol Swab Buah
228 Bisturi Buah
229 Blood Lancet Buah
230 Blood set Buah

231 Catgut/Benang Bedah No.2/0 dengan jarum bedah Buah

232 Catgut/Benang Bedah No.3/0 dengan jarum bedah Buah

233 Cover Glass Buah

234 Cry tube Buah
235 Folley Catheter Buah
236 Holder Buah
237 Infusion set anak Buah
238 Infusion set dewasa Buah
239 IV Catheter No.18 Buah
240 IV Catheter No.20 Buah
241 IV Catheter No.22 Buah
242 IV Catheter No.24 Buah
243 Jarum kulit Buah
244 Jarum otot Buah
245 Kaca Slide Buah
246 Kantung mayat Buah
247 Kapas Pembalut/absorben 250 mg Roll
248 Kasa Hidrofil 2x80 Roll
249 Kasa Hidrofil Steril 16 X 16 Roll
250 Kasa Pembalut Hidrofil 4 X 10 cm Roll
251 Kasa Pembalut hidrofil 4 x 5 cm Roll
252 Kassa Pembalut elastic 4 inchi Roll
253 Masker Tie on buah
254 Masker N-95 buah
255 Mikropipet 15-200 l buah
256 PH Paper buah
257 Plester 5 yard x 2 inch buah
258 Polybag Medis buah
259 Polybag Nonmedis buah
260 Polybag Ramah Lingkungan buah
261 Pot Dahak buah
262 Safety box buah
263 Sarung Tangan Non Steril Uk.S buah
264 Sarung Tangan Non Steril Uk.M buah
265 Sarung Tangan Non Steril Uk.L buah
266 Sarung Tangan Steril No.6 Psng
267 Sarung Tangan Steril No.6,5 Psng
268 Sarung Tangan Steril No.7 Psng
269 Sendok Obat buah

270 Silk (Benang Bedah Sutera) No.2/0 Dengan Jarum buah

Bedah
271 Tabung Vacutainer buah
272 Test Pack buah
273 Urin Bag buah
274 Vintip 60 buah
275 Vintip 61 buah
276 Etanol 70% cairan 70% Botol
277 Paraformaldehid tab 1 g Tab
278 Amilorid tab 5 mg Tab
279 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
280 Furosemid tab 40 mg Tab
281 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
282 Spironolakton tab 25 mg Tab
283 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
284 Lugol Botol
285 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
286 Bisakodil sup 10 mg Botol
287 Bisakodil sup 5 mg Botol
288 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
289 Gliserin tts 10 mg/ml Botol
290 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
291 Perak nitrat lar 20% Botol
292 Asam salisilat salep 5% Tube
293 Coal tar lar 5 % Botol
294 Copper T set/buah
295 Etonogestrel implan 68 mg Set
296 IUD Cu T 380 A Set
297 IUD Levonorgestrel Set

298 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab

299 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 Tab

mcg
300 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
301 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
302 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
303 Deksametason tab 0,5 mg Tab
304 Prednison tab 5 mg Tab
305 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul
306 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
307 Asam salisilat lar 0,1% Botol
308 Bedak salisil serb 2% Botol

309 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%, Botol

Gliserin 5%) lotion
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g +
310 kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + Sachet
glukosa anhidrat 2,7 g
311 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
312 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
313 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
314 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
315 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
316 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
317 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol

318 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 Botol

mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)

319 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Botol

Dekstrosa 18.75 gr)
Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol
320 (50%) 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Botol
Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml

mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium
321 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l, Magnesium 1.0 Botol
mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l,
Malate 5.0 mmol/l)

322 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, Botol

glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)

323 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, Botol

glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)

324 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g

325 maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium
chloride, 0.10 g calcium chloride dihydrate dan 1.55 g Botol
sodium lactate)
326 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Botol
Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)

327 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose Botol

60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa
328 25 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air Botol
untuk injeksi ad 1000 ml)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa

329 55 g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 Botol
ml) (D5-NS)

330 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol

25,0 g; NaCl: 4,5 g)

331 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol

55.0 g; NaCl: 2.25 g)

332 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol

55.0 g; NaCl: 4.5 g)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan

333 nutrisi kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Botol
Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ,
Sorbitol 50g)

334 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Botol

Ringer & Glukosa 5%)

335 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl Botol

1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl
336 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) Botol
(KA EN 3B)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl

337 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) Botol
(KA EN 3A)
338 NaCl 0,9% Larutan Botol
339 Ringer Laktat Larutan Botol
340 Zinc drops 10 mg/ml Botol
341 Zinc serb 10 mg Sachet
342 Zinc sir 10 mg/ml Botol
343 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
344 Zinc tab disp 20 mg Tab
345 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
346 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
347 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
348 Karbamazepin tab 100 mg Tab
349 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
350 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
351 Eugenol Botol
352 Fluor kapl 1 mg Kaplet
353 Fluor sediaan topikal Tube
354 Fluor tab 0,5 mg Tab
355 Formokresol Botol

356 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Sachet

cocoa butter 5 g

357 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Botol

lar

358 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Vial

serb
359 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
360 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
361 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
362 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
363 Komposit resin Set
364 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
365 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
366 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
367 Atenolol tab 100 mg Tab
368 Atenolol tab 50 mg Tab
369 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
370 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
371 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
372 Diltiazem tab 30 mg Tab
373 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
374 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
375 Propranolol tab 10 mg Tab
376 Atapulgit 600 mg Tab
377 Atapulgit tab 630 mg Tablet
378 Atapulgit tablet 650 mg Tab
379 Atapulgit tablet 750 mg Tab
380 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
381 Loperamid tab 2 mg Tab
382 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
383 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
384 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
385 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
386 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
387 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
388 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
389 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
390 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
391 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
392 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
393 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
394 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
395 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
396 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
397 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
398 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
399 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj Vial
400 (i.m./i.v.) Papua

401 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) Vial
inj (i.m./i.v.)

402 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial

403 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial

404 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial

405 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial

406 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m Vial
/i.v.)
407 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul

408 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial

409 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial

410 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial

411 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial

412 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj Vial

(i.m.)

413 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + Vial

booster
414 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
415 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
416 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
417 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
418 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
419 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial
420 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
421 Vitamin B kompleks Tab
422 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
423 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
424 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
425 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
426 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
427 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
428 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
429 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
430 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
431 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
432 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448

Kepala Puskesmas ..............

AR OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
LARIUM PUSKESMAS ..
TAHUN

FASKES
KELAS TERAPI KETERANGAN
PKM PUSTU
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK v v
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANALGETIK NON NARKOTIK
ANESTETIK v
ANESTETIK
ANESTETIK

ANESTETIK LOKAL

ANESTETIK LOKAL
ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN

ANTASIDA DAN ANTIULKUS

ANTASIDA DAN ANTIULKUS

ANTASIDA DAN ANTIULKUS

ANTASIDA DAN ANTIULKUS
ANTASIDA DAN ANTIULKUS
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTELMINTIK
ANTIAGREGASI PLATELET
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
ANTIAMUBIASIS
ANTIAMUBIASIS
ANTIAMUBIASIS
ANTIAMUBIASIS
ANTIANEMI
ANTIANEMI
ANTIANEMI
ANTIANEMI
ANTIANEMI

ANTIANEMI

ANTIANEMI
ANTIARITMIA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA

ANTIASMA

ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIASMA
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI

ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI
ANTIDIABETES
ANTIDIABETES
ANTIDIABETES
ANTIDIABETES
ANTIDIABETES
ANTIDIABETES
ANTIDIABETES
ANTIDIABETES
ANTIDOT
ANTIDOT
ANTIDOT
ANTIDOT
ANTIDOT
ANTIDOT
ANTIDOT
ANTIDOT
ANTIEMETIK
ANTIEMETIK
ANTIEMETIK
ANTIEMETIK
ANTIEMETIK
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
ANTIFILARIA

ANTIFUNGI

ANTIFUNGI
ANTIFUNGI
ANTIFUNGI
ANTIFUNGI
ANTIFUNGI
ANTIFUNGI
ANTIFUNGI
ANTIFUNGI

ANTIHEMOROID

ANTIHIPERLIPIDEMIA
ANTIHIPERLIPIDEMIA
ANTIHIPERTENSI
ANTIHIPERTENSI
ANTIHIPERTENSI
ANTIHIPERTENSI
ANTIHIPERTENSI
ANTIHIPERTENSI
ANTIHIPERTENSI
ANTIINFEKSI KHUSUS
ANTIINFEKSI KHUSUS

ANTIINFEKSI KHUSUS

ANTIINFEKSI KHUSUS
ANTIINFEKSI KHUSUS
ANTIINFLAMASI
ANTIINFLAMASI
ANTIINFLAMASI ANTIPRURITIK
ANTIINFLAMASI ANTIPRURITIK
ANTIINFLAMASI ANTIPRURITIK
ANTIINFLAMASI ANTIPRURITIK

ANTIMALARIA

ANTIMALARIA
ANTIMALARIA

ANTIMALARIA

ANTIMALARIA

ANTIMALARIA

ANTIMALARIA
ANTIMALARIA
ANTIMALARIA
ANTIMALARIA
ANTIMALARIA
ANTIMIGREN
ANTIMIGREN

ANTIPARKINSON

ANTIPARKINSON
ANTIPIRAI
ANTIPIRAI
ANTIPIRAI
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTIPSIKOSIS
ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
ANTISEPTIK
ANTISKABIES

ANTISKABIES

ANTISPASMODIK
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUBERKULOSIS
ANTITUSIF
ANTIVIRUS
ANTIVIRUS
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI

BAHAN HABIS PAKAI

BAHAN HABIS PAKAI

BAHAN HABIS PAKAI

BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI

BAHAN HABIS PAKAI

BAHAN HABIS PAKAI

BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
BAHAN HABIS PAKAI
DISINFEKTAN
DISINFEKTAN
DIURETIK
DIURETIK
DIURETIK
DIURETIK
DIURETIK
EKSPETORAN
HORMON TIROID DAN ANTITIROID
HORMON TIROID DAN ANTITIROID
KATARTIK
KATARTIK
KATARTIK
KATARTIK
KATARTIK
KAUSTIK
KERATOLOTIK DAN KERATOPLASTIK
KERATOLOTIK DAN KERATOPLASTIK
KONTRASEPSI
KONTRASEPSI
KONTRASEPSI
KONTRASEPSI

KONTRASEPSI

KONTRASEPSI

KONTRASEPSI
KONTRASEPSI
KONTRASEPSI
KORTIKOSTEROID
KORTIKOSTEROID
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
NYERI NEUROPATIK
NYERI NEUROPATIK
NYERI NEUROPATIK
NYERI NEUROPATIK
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT KARDIOVASKULER
OBAT UNTUK DIARE
OBAT UNTUK DIARE
OBAT UNTUK DIARE
OBAT UNTUK DIARE
OBAT UNTUK DIARE
OBAT UNTUK DIARE
OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
OBAT UNTUK PENYAKIT PARUOBSTRUKSI KRONIS
OBAT UNTUK PENYAKIT PARUOBSTRUKSI KRONIS
OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
OKSITOSIK
OKSITOSIK
OKSITOSIK
RADIOFARMAKA
SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
SERUM DAN IMUNOGLOBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

SERUM DAN IMUNOGLUBULIN

VAKSIN
VAKSIN
VAKSIN
VAKSIN
VAKSIN
VITAMIN
VITAMIN
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL
VITAMIN DAN MINERAL

Garut, .........................
Ketua Tim Penyusun

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dr. H. Tenni Sewara Rifai, M.Kes

NIP 19610117 198902 1 004