DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber Cianjur 43262
No. Telp (0263) 2330768

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBEBER

NOMOR : / /SK/PKM.CBBR/ /2017

TENTANG

FORMULARIUM PUSKESMAS CIBEBER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIBEBER

Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan kefarmasian di

PuskesmasCibeberdiperlukan adanya formularium yang
memuat jenis obat dan bahan medis habis pakai yang
dipergunakan di Puskesmas Cibeber.
b. bahwa sehubungan dengan butir ( a ) tersebut diatas maka
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Cibeber
tentang Formularium Puskesmas Cibeber.
Mengingat : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK 02.02 / MENKES / 523 / 2015
b. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044 );
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / Menkes / Per / V /
2011 tentang Registrasi, izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 322 );
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
tahun 2014 tentang Panduan praktik klinis bagi dokter di
 fasilitas pelayanan primer

MEMUTUSKAN

Menetapkan : FORMULARIUM PUSKESMAS CIBEBER

KESATU : Tentang Formularium Puskesmas Cibeber, sebagaimana rincian

pada lampiran keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS CIBEBER

ISEP KARNAEN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBEBER
NOMOR :
TENTANG : FORMULARIUM PUSKESMAS CIBEBER

FORMULARIUM PUSKESMAS UPTD CIBEBER KABUPATEN CIANJUR

NO NAMA OBAT SATUAN

1 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
3 Albendazol tab 400 mg Tab
4 Alopurinol tab 100 mg Tab
5 Alopurinol tab 300 mg Tab
6 Ambroxol syrup 15mg/5ml BOTOL
7 Ambroxol tab 30 mg TABLET
8 Amilorid tab 5 mg Tab
9 Aminofilin tab 150 mg Tab
10 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
11 Aminofilin tab 200 mg Tab
12 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
13 Amlodipin tab 10 mg Tab
14 Amlodipin tab 5 mg Tab
15 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
17 Amoksisilin tab 250 mg Tab
18 Amoksisilin tab 500 mg Tab
19 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
20 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
21
Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
22
Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
23
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : Vial
80.000 inj 2 ml
24
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab kunyah
magnesium hidroksida 200 mg
25
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol
magnesium hidroksida 200 mg
26
27 Antalgin Injeksi 250 mg/ ml AMPUL
28 Antalgin tab (Metampiron) 500 mg TABLET
 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B Tube
10.000 UI/g
29
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat Tube
3%
30
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + Supp
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida
120 mg + sup ad 2 g
31
Antihemoroid, kombinasi: Graptophylli Folium 14 mg, Citrus Kapsul
Bioflavonoid 50 mg
32
Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25
Kaps
33 mg
Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100
Kaps
34 mg
35 Artemether inj 80 mg/ml Ampul
36 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
Kertas warna
Articulating paper kertas warna penanda oklusi penanda
37 oklusi
38 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg Tab
39 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
40 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
41 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
42 Asam folat tab 0,4 mg Tab
43 Asam folat tab 1 mg Tab
44 Asam folat tab 5 mg Tab
45 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
46 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
47 Asam traneksamat inj 100 mg/ml Ampul
48 Asam traneksamat tab 500 mg Tab
49 Asam salisilat lar 0,1% Botol
50 Asam salisilat salep 5% Tube
51 Asiklovir tab 200 mg Tab
52 Asiklovir tab 400 mg Tab
53 Atapulgit Tab
54 Atenolol tab 50 mg Tab
55 Atenolol tab 100 mg Tab
56 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
57 Atropin tab 0,5 mg Tab
58 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
59 Bedak salisil serb 2% Botol
60 Benzatin penisilin inj 2,4 juta UI/ml (i.m.) Vial
61 Betahistin Mesilat 6mg Tablet
62 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
63 Betametason krim 0,1% Tube
64 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
65 Bioplacenton jelly Tube
66 Bisakodil sup 10 mg Botol
67 Bisakodil sup 5 mg Botol
68 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
 69 Bisoprolol tab 5 mg Tab
70 Bromhexin Syrup Botol
71 Bromhexin Tablet 8 mg TABLET
72 Coal tar lar 5 % Botol
73 Copper T set/buah
74 Deksametason tab 0,5 mg Tab
75 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
76 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
77 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
78 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
79 Diazepam tab 2 mg Tab
80 Diazepam tab 5 mg Tab
81 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
82 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
83 Digoksin tab 0,25 mg Tab
84 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
85 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
86 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
87 Diltiazem tab 30 mg Tab
88 Dimetilpolisiloksan aktif 40 mg (Mis: Dysflatyl) TABLET
89 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
90 Doksazosin tab 1 mg Tab
91 Doksazosin tab 2 mg Tab
92 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
93 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
94 Domperidon tab 10 mg Tab
95 Ekstrak Belladone 10 mg TABLET
96 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
97 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
98 Ergotamin tab 1 mg Tab
99 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
100 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
101 Eritromisin tab 500 mg Tab
102 Etakridine ( Rivanol ) 0,1 % BOTOL
103 Etambutol tab 250 mg Tab
104 Etambutol tab 500 mg Tab
105 Etanol 70% cairan 70% Botol
106 Etil klorida semprot 100 ml Botol
107 Eugenol Botol
108 Fenilbutazone Tablet 200mg TABLET
109 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
110 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
111 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
112 Fenitoin Na kaps 50 mg Kaps
113 Fenobarbital inj 50 mg/ml Ampul
114 Fenobarbital tab 100 mg Tab
115 Fenobarbital tab 30 mg Tab
116 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
117 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
118 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
119 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol
120 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
121 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
122 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
123 Fluor sediaan topical Tube
124 Fluor tab 0,5 mg Tab
125 Fluor kapl 1 mg Kaplet
126 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
127 Paraformaldehid tab 1 g Tab
128 Formokresol Botol
129 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
130 Furosemid tab 40 mg Tab
131 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium Sachet
klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7
132 g
133 Gentamisin inj 40 mg/ml Ampul
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa Sachet
butter 5 g
134
135 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol
136 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial
137 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
138 Glibenklamid tab 5 mg Tab
139 Glimepirid tab 1 mg Tab
140 Glimepirid tab 2 mg Tab
141 Glipizid tab 5 mg Tab
142 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg Tab sub
143 Gliseril Guayakolat 100 mg TABLET
144 Gliseril Guayakolat Syrup Botol
145 Gliserin lar 50% Botol
146 Gliserin tts 10 mg/ml Botol
147 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
148 Glukosa Larutan Infus 40% Steril VIAL
149 Glukosa Larutan Infus 5% steril Botol
150 Glukosa Larutan Infus 10% steril Botol
151 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
152 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
153 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
154 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
155 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
156 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
157 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
158 Haloperidol tab 2 mg Tab
159 Haloperidol tab 5 mg Tab
160 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
161 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
162 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
163 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
164 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
165 Hidrokortison krim 2,5% Tube
166 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
167 Hiosina butilbromida inj 20 mg/ml Ampul
168 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
169 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
170 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
171 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
172 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
173 Ibuprofen tab 200 mg Tab
174 Ibuprofen tab 400 mg Tab
175 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puff
176 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
177 Isoniazid tab 100 mg Tab
178 Isoniazid tab 300 mg Tab
179 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
180 Jeli USG TUBE
181 Kalium Diklofenak 50mg TABLET
182 Kalamin Tube
183 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
184 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
185 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
186 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
187 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
188 Kaptopril tab 25 mg Tab
189 Kaptopril tab 50 mg Tab
190 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
191 Karbamazepin tab 200 mg Tab
192 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
193 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
194 Ketokonazol tab 200 mg Tab
195 Ketokonazol krim 2% Tube
196 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
197 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
198 Klobazam tab 10 mg Tab
199 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
200 Klonidin tab 0,15 mg Tab
201 Klopidogrel tab 75 mg Tab
202 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
203 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
204 Kloramfenikol TT 3 % 5 ml BOTOL
205 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
206 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
207 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
208 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
209 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
210 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
211 Klorheksidin lar 0,2% Botol
212 Botol
213 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
214 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
215 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
216 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
217 Klortalidon tab 50 mg Tab
218 Kodein tab 10 mg Tab
219 Kodein tab 20 mg Tab
220 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
221 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
222 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
223 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
224 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
225 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
226 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
227 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab
228 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps
229 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
230 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal
Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg Botol
nebules
231
232 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
233 Kombinasi: parafin + gliserin + fenolftalein Botol
234 Komposit resin Set
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab
trimetoprim 80 mg
235
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
236
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
237
238 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
239 Kuinin tab 200 mg Tab
240 Kuinin tab 222 mg Tab
241 Kuinin tab 250 mg Tab
242 Larutan Benedict 100 ml BOTOL
243 Larutan Eosin 2 % 100 ml BOTOL
244 Larutan Etanol asam 100 ml BOTOL
245 Larutan Giemsa stain 100 ml BOTOL
246 Larutan Iodine Test BOTOL
247 Larutan Karbol Fuksin 100 ml BOTOL
248 Larutan Metilen Biru BOTOL
249 Larutan Turk BOTOL
250 Levertrans Salep POT
BOTOL
251 Lisol 1000ML
252 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
253 Lidokain gel 2% Tube
254 Lidokain inj 2% (hcl) Vial
255 Lidokain inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 % Ampul
256 Lidokain pasta 5% (hcl) Tube
257 Lidokain semprot 15% (hcl) Botol
258 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
259 Loratadin tab 10 mg Tab
260 Lugol Botol
261 Magnesium sulfat inj 20% Vial
262 Magnesium sulfat inj 40% Vial
263 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
264 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol
265 Mebendazol tab 100 mg Tan
266 Mebendazol tab 500 mg Tab
267 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg Set/buah
268 Meloxicam 15mg TABLET
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik Tab salut
500 mg
269
270 Metformin tab 500 mg Tab
271 Metformin tab 850 mg Tab
272 Metildopa tab sal 250 mg Tab
273 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
274 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
275 Metilprednisolon tab 4 mg Tab
276 Metisoprinol tablet 500mg Tablet
277 Metoklopramid drop botol 10 ml Botol
278 Metoklopramid inj 5 mg/ml Vial
279 Metoklopramid sir 5 mg/5 ml Botol
280 Metoklopramid tab 5 mg Tab
281 Metoklopramid tab 10 mg Tab
282 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
283 Metronidazol ovula 500 mg Supp
284 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
285 Metronidazol sup 500 mg Botol
286 Metronidazol tab 250 mg Tab
287 Metronidazol tab 500 mg Tab
288 Mikonazol krim 2% Tube
289 Mikonazol serb 2% Tube
290 Mometason furoat krim 0,1% Tube
Multivitamin dan MineralTablet Tablet salut
gula
291
292 Multivitamin dan Mineral Syrup Botol
293 NaCl 0,9% Larutan Botol
294 Natrium bikarbonat inj 8,4% (i.v.) Vial
295 Natrium bikarbonat tab 500 mg Tab
296 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
297 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
298 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
299 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
300 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
301 Nikotinamid tab 100 mg Tab
302 Nikotinamid tab 20 mg Tab
303 Nikotinamid tab 5 mg Tab
304 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
305 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
306 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
307 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
308 Obat Batuk Hitam ( OBH ) BOTOL
Obat Diare Tablet (Kombinasi Attapulgit 700mg + Pektin 50
309 mg) Tablet
Obat Diare Syrup (Kombinasi Attapulgit 700mg + Pektin 66
310 mg per 15 ml) BOTOL
311 Obat Batuk Flu Syrup Kombinasi Botol
Obat Flu Tablet ( Kombinasi: Parasetamol 500mg, Triprolidin
312 HCl 2,5mg, Pseudoefedrin 30mg) TABLET
313 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
314 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
315 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
316 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
317 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
318 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
319 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
320 Ondansetron inj 2 mg/ml Vial
321 Ondansetron tab 4 mg Tab
322 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
323 Parasetamol tablet 130mg/5ml Sase
324 Parasetamol tab 500 mg Tab
325 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
326 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
327 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
328 Papaverin 40 mg/ ml injeksi AMPUL
329 Perak nitrat lar 20% Botol
330 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
331 Permetrin krim 5 % Tube
332 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
333 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
334 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
335 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
336 Pirazinamid tab 500 mg Tab
337 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
338 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
339 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
340 Piroxicam 20 mg KAPSUL
341 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
342 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
343 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
344 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
345 Prednison tab 5 mg Tab
346 Primakuin tab 15 mg Tab
347 Probenesid tab 500 mg Tab
348 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab
349 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
350 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
351 Propranolol tab 10 mg Tab
352 Propranolol tab 40 mg Tab
353 Ranitidin inj 25 mg/ml Ampul
354 Ranitidin tab 150 mg Tab
355 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
356 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
357 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
358 Rifampisin tab 450 mg Tab
359 Rifampisin tab 600 mg Tab
360 Ringer Laktat Larutan Botol
361 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal
362 Sacharum Lactis kaleng
363 Salbutamol aerosol 100 mcg Botol
364 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
365 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
366 Salbutamol tab 2 mg Tab
367 Salbutamol tab 4 mg Tab
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube
368
369 Sefadroksil kaps/tab 500 mg Tab
370 Sefiksim sir 100 mg/5 ml Botol
371 Sefiksim tab 100 mg Tab
372 Seftriakson serb inj 1.000 mg/vial Vial
373 Sefotaksim serb inj 1.000 mg/vial Vial
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj Vial
(i.m./i.v.) Papua
374
Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj Vial
(i.m./i.v.)
375
376 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
377 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
378 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
379 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
380 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
381 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
382 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
383 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
384 Setirizin tab 10 mg Tab
385 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml Vial
386 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
387 Simetidine Tablet 200 mg TABLET
388 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
389 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
390 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
391 Spironolakton tab 25 mg Tab
392 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
393 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
394 Sulfasetamida Na. TM 15 % 5ml BOTOL
395 Surgical ginggival pack Tube
Tablet Tambah Darah (Kombinasi:Besi (II)Fumarat Tablet
300mg,MnSulfat 0,4mg, Tembaga(II)Sulfat 0,4mg, Asam
Folat 2mg, Vitamin B12 15Mcg, Faktor intrinsik 25mg,
Serbuk Sorbitol 30mg)
396
397 Telmisartan tab 40 mg Tab
398 Telmisartan tab 80 mg Tab
399 Teofilin tab 100 mg Tab
400 Teofilin tab 150 mg Tab
401 Teofilin tab SR 300 mg Tab
402 Tetanus toxoid inj Ampul
403 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
404 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
405 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
406 Thiamfenikol kap 500mg KAPSUL
407 Thiamfenikol Syrup BOTOL
408 Thiamin HCL (Vit. B1 ) Injek.100 mg AMPUL
409 Thiamin HCL (Vit. B1) 100 mg TABLET
410 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
411 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
412 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
413 Urea krim 10 % Tube
414 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
415 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
416 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial
417 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
418 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial
419 Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B inj (i.m.) Vial
420 Vaksin polio cairan steril 10 dosis Vial
421 Vaksin polio drops 10 dosis Vial
422 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
423 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
424 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
425 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
426 Zinc sir 10 mg/ml Botol
427 Zinc tab disp 20 mg Tab
428 Zinc serb 10 mg Sachet
429 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
Vitamin Neurotropik (Kombinasi: Vit B1 100mg, Vit B6 Tablet salut
200mg, Vit B12 200Mcg) gula
430
431 Vitamin B kompleks Tab

Keterangan Warna: Putih Fornas PPK1 , Abu Fornas PPK2, Kuning tdk ada di fornas

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

NO NAMA BARANG SATUAN

 1 Alat suntik sekali pakai 1 ml + jarum pcs
2 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml + jarum pcs
3 Alat suntik sekali pakai 3 ml + jarum pcs
4 Alat suntik sekali pakai 5 ml + jarum pcs
5 Alat suntik sekali pakai 10 cc + jarum pcs
6 Alat Suntik sekali pakai 20 cc tanpa jarum pcs
7 Alat Suntik sekali pakai 50 cc tanpa jarum pcs
8 IV catheter no 18 G pcs
9 IV catheter no 20 G pcs
10 IV catheter no 22 G pcs
11 IV catheter no 24 G pcs
12 Wing Needle no. 23 G pcs
13 Wing Needle no. 25 G pcs
14 Wing Needle no. 27 G pcs
15 Infusion set anak pcs
16 Infusion set dewasa pcs
17 blood tranfusion set pcs
18 Urine bag steril pcs
19 Folley Catheter No. 8 pcs
20 Folley Catheter No. 10 pcs
21 Foley Catheter 2 way No. 12 pcs
22 Foley Catheter 2 way No. 14 pcs
23 Foley Catheter 2 way No. 16 pcs
24 Foley Catheter 2 way No. 18 pcs
25 Foley Catheter 2 way No. 20 pcs
26 Foley Catheter 2 way No. 22 pcs
27 Foley Catheter 2 way No. 24 pcs
28 Foley Catheter 3 way No. 20 pcs
29 Foley Catheter 3 way No. 22 pcs
30 nelathon Catheter (10 Fr) pcs
31 nelathon Catheter (12 Fr) pcs
32 nelathon Catheter (14 Fr) pcs
33 Sarung tangan periksa No. 6 pasang
34 Sarung tangan periksa No. 6.5 pasang
35 Sarung tangan periksa No. 7 pasang
36 Sarung tangan periksa No. 7.5 pasang
37 Sarung tangan periksa No. 8 pasang
38 Sarung tangan periksa No. 8.5 pasang
39 Sarung tangan bedah steril No. 6 pasang
40 Sarung tangan bedah steril No. 6.5 pasang
41 Sarung tangan bedah steril No. 7 pasang
42 Sarung tangan bedah steril No. 7.5 pasang
43 Sarung tangan bedah steril No. 8 pasang
44 Sarung tangan bedah steril No. 8.5 pasang
45 Sarung tangan Obgyn pasang
46 Kapas berlemak 500 gr pcs
47 Kapas pembalut / absorben 250 gr pcs
48 Kasa Steril 16 x 16 dus
49 kasa hidrophil 36 x 80 cm roll
50 Kasa pembalut hydrohil 4 m x 5 cm roll
51 Kasa pembalut hydrohil 4 m x 10 cm roll
52 kasa pembalut elastic 3 inch roll
53 kasa pembalut elastic 4 inch roll
54 Pembalut gips roll
55 Plester (adhesive tape) roll
56 Catgut Chromic/benang bedah no. 2/0 + jarum pcs
57 Catgut Chromic/benang bedah no. 3/0 + jarum pcs
58 Catgut Plain / benang bedah no. 2/0 + jarum pcs
59 Catgut Plain / benang bedah no. 3/0 + jarum pcs
60 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 + jarum pcs
61 Hecting needle (tanpa benang) untuk kulit pcs
62 Hecting needle (tanpa benang) untuk otot pcs
63 Catgut Chromic/benang bedah no. 2/0 - 3/0 pcs
64 Catgut Plain / benang bedah no. 2/0 - 3/0 pcs
65 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 pcs
66 Surgical blade (steril) pcs
67 masker 3 Ply non woven ear loop pcs
68 Masker 3 ply non woven tie on pcs
69 Semen seng fosfat serbuk/dental cement pcs
70 Semen seng fosfat cairan/dental cement pcs
71 Suction tip pcs
72 Matrix band (pita matriks) 5mm x 10mm pcs
73 Alkohol 70% 1000 ml Liter
74 Alcohol swab Pcs
75 Temporary Stopping Fletcher serbuk Pcs
76 Temporary Stopping Fletcher cairan Pcs
77 Lubricating Jelly 5 g Liter
78 Lubricating Jelly 82 g Liter
79 Mucus extractor (penyedot lendir bayi baru lahir) Pcs
80 ETT (endotracheal tube) No. 6 Pcs
81 ETT (endotracheal tube) No. 7 Pcs
82 ETT (endotracheal tube) No. 7,5 Pcs
83 Implant Orthopedi Pcs
84 Implant Cardiovascular Pcs
85 Kondom Pcs
86 IUD Pcs
87 Falopian tube ring (tuba ring) pcs
88 Pembalut pasca melahirkan Pcs
89 Under pad (perlak sekali pakai) Pcs

Kepala Puskesmas Cibeber

 H.Isep Karnaen,SKM
Nip. 19600424198003.1.007