PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJEG
Jln Raya Rajeg – Mauk .Kecamatan Rajeg.Kab Tangerang
Telp ( 021 ) 59350688 Email : pkmrajeg@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS RAJEG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
Nomor: / /PKM-RJG/2022

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS RAJEG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS RAJEG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

kesehatan dasar difasilitas kesehatan milik
pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas
b. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
Rajeg Kabupaten Tangerang, maka perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Formularium Obat
Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/6485/2021, tentang
Formularium Nasional;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 Tentang Kebijakan
Obat Nasional.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAJEG

TENTANG FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS
RAJEG.

KESATU : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar

sebagaimana dimaksud merupakan obat terpilih yang
dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan
sebagai acuan bagi penyediaan obat serta
pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan
pelayanan JKN di UPTD Puskesmas Rajeg;

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

keputusan ini dilaksanakan oleh Puskesmas
 melibatkan profesi sesuai tugas pokok dan fungsi
masing-masing;

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tangerang
Pada Tanggal : Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS RAJEG

dr. Siti Salamah

NIP. 19741030 200801 2 010
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : / /PKM-RJG/2022
TENTANG : FORMULARIUM OBAT DI
PUSKESMAS RAJEG

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS RAJEG KABUPATEN TANGERANG

KELAS TERAPI /
NAMA SEDIAAN / RESTRIKSI
SUB KELAS PERESEPAN PUSKESMAS PUSLING
GENERIK KEKUATAN PENGGUNAAN
TERAPI

1. ANALGESIK , ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTI PIRAI

Dapat
1.1 Analgesik
Kodein Tab 10 mg digunakan 3 – 7 hari √ -
Narkotik
untuk antitusif

Asam
Tab 500 mg 3 – 5 hari √ √
Mefenamat

Tab 400 mg 3 – 5 hari √ √

Suspensi
Ibuprofen 3 – 5 hari √ √
200 mg

Tablet salut
Natrium
enterik 50 3 – 5 hari √ √
diklofenak
mg

Tab 500 mg 3 – 5 hari √ √

Sir 120
3 – 5 hari √ √
mg/5 ml

Drop 100
3 – 5 hari √ √
mg/ml

Untuk pasien Hanya

Rectal tube
anak dengan untuk √
1.2 Analgesik 125 mg
suhu > 39°C tindakan
Non Steroid Parasetamol
Untuk pasien Hanya
Rectal tube
anak dengan untuk √
250 mg
suhu > 39°C tindakan

Pasien
baru : 3 – 5
Tidak untuk hari
1.3 Anti Pirai Alopurinol Tab 100 mg √ √
nyeri akut Pasien
rutin : 15 –
30 hari

2. ANASTESI LOKAL
Hanya
Spray 100
Etil klorida untuk √
ml
tindakan

Lidocain HCl Injeksi 2% Hanya √

untuk
 tindakan

Injeksi 2%
Hanya
Lidocain (HCL)
untuk √
compositum +epinefrin1:
tindakan
80.000-2 ml

3. ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

Tab 0.5 mg 3 – 5 hari √ √
Deksametas Injeksi 5 Hanya
on mg/ml (i.v / untuk √
i.m) tindakan

Injeksi 10 Hanya
Difenhidram
mg/ml untuk √
min
(i.v/i.m) tindakan

Hanya
Epinefrin Injeksi 1
untuk √
(Adrenalin) mg/ml
tindakan

Klorfenirami
Tab 4 mg 3 – 5 hari √ √
n

Loratadin Tab 10 mg 3 – 5 hari √ √

Tab 10 mg 3 – 5 hari √ √
Setirizin Sirup 5
3 – 5 hari √ √
mg/5 ml

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

Hanya
Injeksi 0,25
Atropin untuk √
mg/ml (i.v)
tindakan

Hanya
Kalsium
Injeksi 10% untuk √
glukonat
tindakan

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

Hanya
Injeksi 5
Diazepam untuk √
mg/ml
tindakan

Hanya
Enema 5
Bila kejang untuk √
mg/2,5 ml
tindakan

Hanya untuk
Hanya
Magnesium kejang
Injeksi 40% untuk √
sulfat preeklampsia
tindakan
dan eklampsia

6. ANTIINFEKSI

6.1. ANTELMINTIK

Albendazole Tab 400 mg 3 – 5 hari √ √

Pirantel
Tab 125 mg 3 – 5 hari √ √
pamoat

6.2. ANTIBAKTERI
 Tab 500 mg 5 - 7 hari √ √

Tab 250 mg 5 - 7 hari √ √

Amoksisilin Sir 125
5 - 7 hari √ √
mg/5 ml

Tab 500 mg 5 hari √ √

Sefadroksil Sir 125
5 hari √ √
mg/5 ml

6.3. ANTIBAKTERI LAINNYA

Doksisiklin Tab 100 mg 5 – 10 hari √ √

Tab 480 mg 5 hari √ √

Kotrimoksaz Sirup 240

5 hari √ √
ol mg/5 ml

Siprofloksasi
Tab 500 mg 5 hari √ √
n

Klindamisin Tab 300 mg 5 hari √ √

Kloramfenik Salep kulit 1 tube √ √

ol Salep mata 1 tube √ √

Salep kulit 1 tube √ √

Gentamisin
Tetes mata 1 botol √ √

Oksitetrasikli Salep kulit 1 tube √ √

n Salep mata 1 tube √ √

Metronidazol Tab 500 mg 5 hari √ √

7. ANTI FUNGI
10 – 14
Griseofulvin Tab 125 mg √ √
hari

Mikonazole Salep 1 tube √ √

Ketokonazol Tab 500 mg 5 hari √ √

Susp
Nistatin 100.000 5 hari √ √
UI/ml

8. ANTI VIRUS
Tab 400 mg 5 – 7 hari √ √

Asiklovir Tab 200 mg 5 – 7 hari √ √

Salep 5% 1 tube √ √

9. ANTIHIPERTENSI

Nifedipin Tab 10 mg 5 – 10 hari √ √

Tab 5 mg 5 – 10 hari √ √
Amlodipin
Tab 10 mg 5 – 10 hari √ √

Kaptopril Tab 12,5 mg 5 – 10 hari √ √

 Tab 25 mg 5 – 10 hari √ √

10. DIURETIKA

Furosemid Tab 40 mg

Hidroklortiaz
Tab 25 mg
id

11. ANTIDIABETIKA ORAL

Glibenclami
Tab 5 mg
de

Metformin
Tab 500 mg
HCl

Glimepirid Tab 1 mg

Tab 2 mg

12. ANTILIPIDEMIA

Simvastatin Tab 10 mg

Tab 20 mg

OBAT
SALURAN
CERNA

13.1
ANTASIDA
DAN

ANTILIPIDEMIA

1 Simvastatin tab 10 mg 5 – 10 hari √ √

20 mg 5 – 10 hari √ √

OBAT SALURAN CERNA

ANTASIDA DAN
14.1
ANTI ULKUS

Antasida DOEN I
tablet kunyah
kombinasi: Al
1 3 – 5 hari √ √
Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200
mg

Antasida DOEN II
suspensi, kombinasi:
Aluminium 3 – 5 hari √ √
2 Hidroksida200 mg/5
ml Magnesium
Hidroksida 200mg/5
ml
3 Ranitidin tab 150 mg 3 – 5 hari √ √

4 Omeprazole 20 mg 3 – 5 hari √ √

5 Lansoprazole 30 mg 3 – 5 hari √ √

14.2 ANTIEMETIK

1 Domperidone tab 10 mg 3 – 5 hari √ √

14.3 LAIN-LAIN

Garam oralit
kombinasi:
Natrium0,52 g, kalium
1 klorida0,3 g, 3 – 5 hari √ √
Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7 g

ANTIVERTIGO

Betahistine mesilat
1 6 mg 3 – 5 hari√ √
tab

OBAT SALURAN NAFAS

√ √
ATAS

ANTIASMA 3 – 5 hari

1 Salbutamol tab 2- 4 mg

OBAT BATUK

ANTITUSIVE NON
NARKOTIK

Obat Batuk Hitam 3 – 5 hari

1 √ √
(OBH) syr

EKSPEKTORAN

2 Gliseril guaikolat 100 mg 3 – 5 hari √ √

3 – 5 hari

MUKOLITIK

3 Ambroxol tab 30 mg 3 – 5 hari √ √

4 Bromhexin 8 mg 3 – 5 hari √ √

VITAMIN

Asam askorbat (Vit C) 3 – 5 hari

1 50-25 mg √ √
tab

2 Asam folat tab 1 mg 3 – 5 hari √ √

3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg 3 – 5 hari √ √

4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg 3 – 5 hari √ √

5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg 3 – 5 hari √ √

6 Vit. B kompleks tab 3 – 5 hari √ √

7 Vit B12 3 – 5 hari √ √

20 mg

8 Zinc tab/syr 10 mg/ 10 hari √ √

5 ml

VITAMIN (LAIN-LAIN) √ √

1 Neurotropik tablet 3 – 5 hari

2 Multivitamin syrup 3 – 5 hari √ √

OBAT MATA TOPIKAL

Kloramfenikol tetes 3 – 5 hari

1 15% √ √
mata

OBAT TELINGA TOPIKAL

Kloramfenikol tetes 3 – 5 hari

1 1% √ √
telinga

OBAT KULIT TOPIKAL √

krim 3 – 5 hari
1 Betametasone valerat √
0,1%

1,7 mg 3 – 5 hari
setara
2 Gentamicin sulfate dengan √ √
gentamic
in1 g

krim 3 – 5 hari
3 Hidrokortison √ √
2,5%

4 Ketokonazol krim 2% 3 – 5 hari √ √

5 Oksitetrasiklin HCL salep 3% 3 – 5 hari √ √

6 Salep 2-4 kombinasi 3 – 5 hari √ √

7 Salisil bedak 2% 3 – 5 hari √ √

Miconazole 3 – 5 hari
8 √ √
Anti fungi doen

ANTIFIBRINOLITIK 3 – 5 hari √

Fitomenadion (Vit K)
1 10 mg
tablet salut gula

Tangerang, Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS RAJEG

dr. Siti Salamah

NIP. 19741030 200801 2 010