INSTALASI FARMASI

REKAM ASUHAN FARMASI PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Tuan Adi TB BB No.RM:
L/P*
cm kg
Alamat: No.telp:……………..

Riwayat Pribadi/Keluarga
Status*: U / A / J / Ruang/Klas TTL/Umur Tgl.MRS Tgl.KRS
K…………… 45 tahun 16 Mei 2018

Riwayat Penyakit saat MRS Dx: Stroke non hemoragik Dokter :

Diabetes dan Hipertensi
DD:

Keterangan.: * lingkari yg dipilih; U= Umum; A= Askes; J= Jamkesmas; K= Kredit (Perusahaan/ Asuransi lain) ; Dx=
Diagnosis; DD= Diferensial Diagnosis; No.RM=No.Rekam Medis; TTL= Tempat Tanggal Lahir; MRS= Masuk Rumah Sakit;
KRS= Keluar Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Diabetes dan Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

Sedang hamil:………………………………….…minggu Sedang menyusui, anak umur …………………….

Riwayat Alergi
• Makanan:

• Obat:

• Lain-lain:

Riwayat Penggunaan Obat Resep Dokter (minimal selama 6 bulan terakhir)

Obat Dosis Indikasi Hasil/Keterangan

Riwayat Penggunaan Obat OTC (minimal selama 6 bulan terakhir)

Obat OTC Dosis Indikasi Hasil/Keterangan
 Riwayat Penggunaan Supplemen/Herbal/Jamu (minimal selama 6 bulan terakhir)
Suplemen/Herbal/Jamu Dosis Indikasi Hasil/Keterangan

Life Style: • Lain-lain:

• Merokok ………….batang/hari

• Alkohol …………..

Apoteker:
Nama Pasien No CM
INSTALASI FARMASI
PEMANTAUAN PASIEN HARIAN
Parameter Penyakit 16 Mei 2018
TTV : Tek.Darah 190/110 mmHg
: Nadi
: Respirasi
: Suhu

Laboratorium
Parameter Normal 16 Mei 2018
GDS < 200 mg/dL 346 mg/dL
Terapi
Nama Obat Dosis 16/05/2018 17/05/2018
Clopidogrel 300 mg
Aspirin 75 mg
Atorvastatin 40 mg
Rapid Insulin 8U
 INSTALASI FARMASI
REKAM ASUHAN FARMASI PASIEN RAWAT INAP

Nama dan TT
Tgl Subyektif Obyektif Assesment Care Plan Konseling
Apoteker
- Kelemahan - Diagnosis Stroke non - Rapid Insulin 8 U→ sudah - Sebaiknya pada saat di UGD diberikan - Jika merasa
anggota gerak Hemoragik terapi suportif dan Rapid insulin 8 unit gemetar,
- Bicara pelo - Tekanan darah tepat saja. keringat
- Kesulitan 190/100mmhg - Aspirin 75 mg → kurang - Pemberian Aspirin dilakukan setelah 24 banyak
menelan jam awitan dengan loading dose 325 mg. kemungkinan
mendadak saat tepat waktu pemberian, dan - Sebaiknya Aspirin tidak dikombinasikan hipoglikemia
bangun tidur (5 dosis. dengan Clopidogrel apabila tidak ada akibat insulin.
jam yang lalu) indikasi MI, angina pectoris, dan tidak ada - Jika merasakan
- Kelemahan - Clopidogrel 300 mg→ stenting pada pasien. nyeri pada otot
anggota gerak kurang tepat - Untuk profilaksis ESO ulcer lambung kemungkinan
badan sebelah Aspirin, sebaiknya diberikan Ranitidin IV ESO
kanan (tangan - Atorvastatin 40 mg→ sudah 50 mg/2ml 2 x 1. Apabila pasien sudah Atorvastatin.
dan kaki kanan tepat bisa menelan maka bisa diganti ke bentuk
tidak bisa oral 150 mg 2x1.
digerakkan).
- Sadar (dapat
membuka mata
spontan).
 Nama dan TT
Tgl Subyektif Obyektif Assesment Care Plan Konseling
Apoteker