FORMULIR PELAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT PUSKESMAS PADASUKA

PASIEN OBAT
Nama : ...................... Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X) : Nama Bentuk Beri tanda x pemberian Indikasi
No RM : ......................  Sembuh (nama dagang sediaan u/ obat yang penggunaan
pabrik) dicurigai rute Dosis/waktu Tgl Tgl
 Meninggal mulai akhir
Umur : .............. tahun
 Sembuh dengan
L/P(hamil/tidak hamil/tidak gejala sisa
tahu)  Belum sembuh
Suku : .....................  Tidak tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
Berat badan : .....................  Gangguan ginjal
Pekerjaan : .....................  Gangguan hati
 Alergi
 Kondisi medis lainnya
 Faktor industry, pertanian, kimia dan lain -lain Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan? Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul sewaktu obat
yang dicurigai digunakan kembali:
REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat tanggal mula terjadi: Kesudahan E.S.O (beri tanda X): □ ya □ tidak □ tidak tahu □ ya □ tidak □ tidak tahu
Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi: Tanggal:
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum sembuh
PELAPOR
 Tidak tahu
Reaksi E.S.O yang pernah dialami: Nama: Cimahi,......................................

□ Farmasis □ Perawat
□ Bidan □ Dokter
(.............................................)
Tanda tangan
Tindakan yang diakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O: