INSTALASI FARMASI RS STIKES SAMARINDA

REKAM ASUHAN FARMASI PASIEN RAWAT INAP (01)

Nama Pasien : Tn.S TB BB No.RM: 1
L/P*
cm kg
Alamat:

No.telp:……………..
Riwayat Pribadi/Keluarga

Status*: U / A / J / Ruang/Klas TTL/Umur Tgl.MRS Tgl.KRS

K……………

Riwayat Penyakit saat MRS Dx: Dokter :

DD:

Keterangan.: * lingkari yg dipilih; U= Umum; A= Askes; J= Jamkesmas; K= Kredit (Perusahaan/ Asuransi lain) ; Dx=
Diagnosis; DD= Diferensial Diagnosis; No.RM=No.Rekam Medis; TTL= Tempat Tanggal Lahir; MRS= Masuk Rumah Sakit;
KRS= Keluar Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Hipertensi

Sedang hamil:………………………………….…minggu Sedang menyusui, anak umur …………………….

Riwayat Alergi
 Makanan:

 Obat:

 Lain-lain:
Riwayat Penggunaan Obat Resep Dokter (minimal selama 6 bulan terakhir)
Obat Dosis Indikasi Hasil/Keterangan

Riwayat Penggunaan Obat OTC (minimal selama 6 bulan terakhir)

Obat OTC Dosis Indikasi Hasil/Keterangan

Riwayat Penggunaan Supplemen/Herbal/Jamu (minimal selama 6 bulan terakhir)

Suplemen/Herbal/Jamu Dosis Indikasi Hasil/Keterangan

Life Style:  Lain-lain:

 Merokok 2 pak/hari
 Kopi………………….gelas/hari
 Alkohol …………..

Apoteker: