PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ILEBURA
KECAMATAN ILE BURA
Jl. Wutun Nobo Desa Lewotobi Kec. Ile Bura

INSTALASI FARMASI
REKAM ASUHAN FARMASI PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : TB : cm BB : kg L/P No. RM :

Alamat : No. Telp :

Riwayat Pribadi / Keluarga :

Status : U / A/ J/ K Ruang Kelas : TTL/ Umur : Tgl. MRS : Tgl. KRS:

Riwayat Penyakit saat Dx : Dokter :
MRS : DD :

Keterangan : * lingkari yang dipilih U = Umum, A = Askes, J = Jamkesmas, K = Kredit (Perusahaan Asuransi Lain) ; Dx = Diagnosis,
DD = Diferensial Diagnosis, No. RM = No. Rekam Medis, TTL = Tempat Tanggal Lahir, MRS = Masuk Rumah Sakit, KRS = Keluar Rumah
Sakit
Riwayat Penyakit Terdahulu :

Sedang Hamil : Sedang menyusui, anak umur :

Riwayat Alergi :
 Makanan :

 Obat :

 Lain – Lain :

Riwayat Penggunaan Obat Resep Dokter (minimal selama 6 bulan terakhir)

Obat Dosis Indikasi Hasil
Keterangan

Riwayat Penggunaan Obat OTC (minimal selama 6 bulan terakhir)

Obat Dosis Indikasi Hasil
Keterangan