LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LABUAN
FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DI PUSKESMAS LABUAN KABUPATEN DONGGALA
i. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS LABUAN
NO NAMA OBAT
1.1
ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK,ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTIPIRAI
1,1,1 ANALGETIK- ANTIPIRETIK -ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam mefenamat
2. Antalgin tab /inj
3. Ibuprofen tab
4. ibuprofen syr
5. Natrium
diklofenak tab
6. paracetamol tab
7. paracetmol syr
1.1.2 ANTIPIRAI
8. Piroksikam tab
9. Allupurinol
1.1.3 Analgetik Narkotika
1. Kodein
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida semprot
2. lidokain inj
NO NAMA OBAT
1.3 ANTI ALERGI DAN 0BAT ANAFILAKSIS
1. Dexametasone tab
2. dexametasone inj
NOMOR 2023
TENTANG FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS LABUAN
DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
sisitem pencernaan: mual,muntah,dan rasa
sakit pada abdominal
Untuk menghilangkan nyeri ringan sampai
sedang sehubungan dengan sakit kepala,
500 MG sakit gigi, disminoure primer,nyeri otot, dan
nyeri sesudah operasi pada saraf pusat : rasa mengantuk, pusing,
penglihatan kabur, dan insomnia
untuk meringankan rasa sakit, trauma
kholikdan sakit setelah operasi
200 mg
untuk meringankan gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi dan non sendi
400 mg
Efek samping yang umum terjadi seperti
nyeri/kram perut, konstipasi. Peninggian enzim-
25 mg pengobatan akut dan kronis gejala-gejala enzim aminotransferase (SGOT, SGPT )
reumatoid atritis dan osteoartritis hepatitis
50 mg
penggunaan jangka lama dan dosis besar dapat
500 mg menyebabkan kerusakan hati, rekasi
meringankan rasa sakit pada keadaaan sakit hipersensitifitas
kepala,sakit gigi dan menurunkan demam
120 mg/ml
10 mg
untuk menghilangkan nyeri radang sendi
atau rhematik
20 mg
100 mg untuk kelebihan asam urat (gout) reaksi hipersesitivitas seperti reaksi alergi pada
kulit
10 mg untuk menghilangkan rasa nyeri sedang
sampai berat, kodein termasuk golongan
obat narkotika yang penggunaanya harus
berdasarkan resep dokter kodein bisa memperlambat atau mengentikan
pernapasan dan mungkin menyebabkan
kecanduan,oleh karena itu ikutilah pemakaian
obat ini sesuai dengan anjuran dokter, dan
jangan pernah memberikan obat ini tanpa
resep dari dokter
untuk menghilangkan rasa sakit tanpa
100 ml disertai hilangnya kesadaran
2 % ( hcl )+ephineprin untuk menghilangkan rasa sakit tanpa
disertai hilangnya kesadaran
1 : 80.000 - 2 ml
DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
untuk rinitis alergi, rasa bronkial,
5mg/ml (i.v / i.m ) deratitikkontak, penyakit mata atau perubahan dalam bentuk atau lokasi lemak
0,5 mg peradangan atau alergi dan bukan karena
disebabkan oleh virus, sebagai terapi tubuh( terutama di lengan, kaki, wajah,
tambahan untuk jangka pendek pada : leher,dada dan pinggang
artritis rematik
5mg/ml (i.v / i.m )

3. prednison tab
4. cetrizin tab
5. cetrizine syr
6. klorofeniramin malleat tab
reumatid atritis, demam rematis yang akut,
asa bronkial lupus ariteatosu, penyakit kulit
atau karena alergi dan inflamasi
Moonface dapat terjadi pada penggunaan
5 mg jangka panjang, tetapi akan lenyap bila
pengobatan di hentikan, bila digunakan jangka
panjang terjadi osteoporosis, hipersensitiv pada
kulit dan ulkus pepatium
10 mg untuk pengobatan parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan urikaria idipatik
untuk mengobati kelebihan antihistamin
4 mg seperti gatal-gatal yang disebabkan bukan
karena jamur
FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DI PUSKESMAS LABUA

i. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.1
ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK,ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTIPIRA

1,1,1 ANALGETIK- ANTIPIRETIK -ANTI INFLAMASI NON STEROID

1. Asam mefenamat 500 MG

2. Antalgin tab /inj

200 mg
3. Ibuprofen tab

400 mg
4. ibuprofen syr

5. Natrium 25 mg
diklofenak tab

50 mg

500 mg
6. paracetamol tab

7. paracetmol syr 120 mg/ml

1.1.2 ANTIPIRAI
8. Piroksikam tab 10 mg

20 mg

100 mg
9. Allupurinol

1.1.3 Analgetik Narkotika

1. Kodein 10 mg
 1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida semprot 100 ml

2. lidokain inj 2 % ( hcl )+ephineprin

1 : 80.000 - 2 ml

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.3 ANTI ALERGI DAN 0BAT ANAFILAKSIS
5mg/ml (i.v / i.m )
1. Dexametasone tab
0,5 mg
2. dexametasone inj 5mg/ml (i.v / i.m )

3. prednison tab 5 mg

4. cetrizin tab 10 mg
5. cetrizine syr

6. klorofeniramin malleat tab 4 mg

1.4 ANTIBIOTIK
250 mg
1. Amoksisillin tab
500 mg
2. Amoksisillin syr 125 mg/ml

3. ciprofloxacin tab 500 mg

4. cefadroxil kapS 500 mg

5. Cefadrixil syr 125 mg/ml

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.5 ANTIBAKTERI LAIN
1. Kotrimoksazole tab 480 mg
2. kotrimoxazole syr 125 mg/5 ml
250 mg

3. Thiamphenikol kaps
 3. Thiamphenikol kaps
500 mg

3. Kloramfenikol kaps 250 mg

4. kloramfenikol slp 1 % 5 gr

5. Tetracykllin kaps 250 mg

500 mg
6. Oksitetracyklin salep mata 1%
1% 5 gr
7. oksitetracyklin 3 % 3 % 5 gr
gentamicin sulfat
8. gentamicin salep kulit setara dengan
gentamicin 1 mg

bacitracin 500 iu / g+
9. bacitracin salep kulit polimiksin 10.000
IU/g

1.6 ANTIFUNGI

1. Griseovulvin tab 125 mg

200 mg-400mg 5%
2. Mikonazole slp
tube 5 gram

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES

1. Asiklovir tab scored 200 400 mg

2. Asiklovir salep 5%tube 5 gram

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.8 ANTIHELMENTIK
1. albendzole 400 mg

2. pyrantel syr 125 mg

 3. pyrantel tab
1.9 ANTIAMUBA

250 mg
1. Metronodazole tab

500 mg
1.10 ANTIHIPERTENSI
1. Nifedipin tab 20 mg

2. Amlodipine tab 5 mg

10 mg
3. Kaptopril 12,5 mg
25 mg

DIURETIKA

1.11

1. Furosemid tab 40 mg

2. hidroklorotiazida tab 25 mg

1.12 ANTIDIABETIKA ORAL

1. Glibenclamide tab 5 mg

2. Metformin HCL 500 mg

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.13 ANTILIPIDEMIA

1. Simvastatin tab 10 mg

1.14 OBAT SALURAN CERNA

14.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1. Antasida doen tablet kunyah

kombinasi aluminium hidroksida
200 mg +magnesium hidroksida
200 mg
 2. Antasida doen II Suspensi,
kombinasi aluminium Hidroksida
200 mg/5ml magnesium
hidroksida 200 mg/5 ml
3. Ranitidine tab 150 mg
4. ranitidine inj
4. omeprazole

14.2 ANTIEMETIK
1. Domperidone tab 10 mg
2. domperidon syr

3. metokloropramid tab 10 mg

14.3 lain-lain

1. Garam oralit kombinasi natruum

0,52 g,kalium klorida 0,3g
tinatrium sitrat dihidrat 0,58g
glukosa anhidrat 2,7g

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.15 OBAT NERVOUS SISTEM
ANTIKONVULASI

1. Diazepam tab 2 mg

2. karbamazepin
 3. phenobarbital 30 mg

1.16 ANTIVERTIGO

1. Betahistine mesilat tab 6 mg

1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS ANTIASMA

1. Salbutamol tab 2 mg
4 mg
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSSIVE NON NARKOTIK
1. Obat batuk hitam ( OBH )
EKSPEKTORAN
2. Gliseril guaikolat 100 mg

MUKOLITIK
3. ambroxol syr
4.. Ambroxol tab 30 mg
1.19 VITAMIN
1. Asam askorbat ( Vit C)
25-50 mg

2. Fero sulfat ( tablet tambah

darah )

3. piridoksin (Vit B6 ) 10 mg

4. kalsium laktat ( KALK) 500 mg

5. Tiamin (Vit B1 ) tab

50 mg
6. Vit B kompleks tab

7. Vit B12

8. Zinc tab 20 mg

VITAMIN LAIN-LAIN
1. Trufit syr
2. vastarel

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.20 OBAT MATA TOPICAL
1. Choramfenikol salep mata tube

1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL

1. Phenol glyserol tts telinga 5 ml botol

1.22 OBAT KULIT TOPIKAL

1. Betamtasone valeat krim 0,1 %

2. gentamycin sulfate 1,7 mg setara dengan

gentamycin 1 g
3. hidrokortison krim 2,5 %
4. ketokonazole krim 2 %
5. Oksitetraciklin hcl salep 3%
6. salep 24 kombinasi
7. salisilk bedak 2%

8. miconazole

1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1. Fitominadion ( VIT K) teblet 10 mg
salut gula

1.24 OBAT INJEKSI

1. Dexametasone 5 mg/ml

2. Difenhidramin hcl 10 mg/ml

3. ephineprin HCL 0.10%

4. fitominidion inj ( vit k ) 10 mg/ml

5. lidokain 2 % = ephineprin 1:
80.000 ampul 2 ml

6. cyanocobalamin ( vit B12) 500 mg

7. tiamine (Vit B1) 100 mg/ml

ii DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
 Besi II Sulfat 200 mg+ Asam Folat
1 0,25 mg (tablet tambah darah
kombinasi)
100.000 IU
2 Retinol ( vit A)
200.000 IU

III DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40 % 25 ml

2 metilergometrin maleat inj

3 oksitoksin inj

4 underpad

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
Vaksin hepatitis B PIB recombinan 0,5 ml/dosis pada
1 ( bentuk cairan ) intra maskular

0,05ml/ dosis
intrakutan dan
pelarut 4ml Nacl 0,9%
2 Vaksin BCG ( bentuk beku kering) setiap ampul

0,05ml/dosis
Vaksin Polio ( bentuk cairan + pemberian secara
3 pipet dropper) oral

0,05 ml/dosis pda

4 Vaksin DPT/HB (bentuk cairan) intra muskuler

Vaksin campak (bentuk beku- 0,5 ml/dosis pada

5 kering) subkutan

6 Vaksin TT (bentuk Cairan)

Vaksin DT ( absorbed ditheria 0,5 ml/dosis

tetanus vaccine) program intramuskular atau
7 tambahan subkutan dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 OAT KATEGORI I-KDT (FDC)
2 OAT KATEGORI II-KDT (FDC)
3 OAT ANAK-KDT
 VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI
NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 Devitalisasi Pasta ( Non Arsen )
2 Bahan Tumpatan sementara
3 ethyl chlorida spray
4 euganol cairan

5 kalsium hidroksida pasta ( calcidor)

Glass ionomer cement 6 ART ( Fuji
6 IX ART)

7 Klorfenol kamfer menthol ( CHKM)

8 mummying pasta
semen seng fosfat serbuk dan
9 cairan ( multifix P/L)
Temporaray stopping fletcher
10 serbuk dan cairan

VII DAFTAR FORMULARIUM OBAT CAIRAN

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 Aqua pro injeksi
2 Glikosa larutan infus 5% steril
3 Natruim klorida 0,9%
4 povidon iodine 10 %

5 Ringer laktat 10 %

VIII DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml
4 catgut /benang bedah
5 follay cateter
6 handscoon steril
7 handscoon non steril
8 infuset anak
9 infuset dewasa
10 IV. Cath no 18 G
11 IV. Cath no 20 G
12 IV. Cath no 22 G
13 Kapas pembalut 250 gr
14 kasa kompres
15 kassa steril 16x16
16 kasa pembalut 2m x 80 cm
17 kasa pembalut hidrofil 4mx 15
18 kasa kompres 40/40
19 masker
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABUAN
NOMOR 2019
TENTANG FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS LABUAN

N DASAR KESEHATAN DI PUSKESMAS LABUAN KABUPATEN DONGGALA

UM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS LABUAN

KHASIAT EFEK SAMPING evaluasi

PIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTIPIRAI

ASI NON STEROID

sisitem pencernaan: mual,muntah,dan rasa
sakit pada abdominal
Untuk menghilangkan nyeri ringan sampai
sedang sehubungan dengan sakit kepala,
sakit gigi, disminoure primer,nyeri otot, dan pada saraf pusat : rasa mengantuk, pusing,
nyeri sesudah operasi penglihatan kabur, dan insomnia

untuk meringankan rasa sakit, trauma Reaksi hipersensitivitas : reaksi pada kulit,
kholikdan sakit setelah operasi misalnya kemerahan Agranulositis

untuk meringankan gejala-gejala penyakit

rematik tulang, sendi dan non sendi

Efek samping yang umum terjadi seperti

nyeri/kram perut, konstipasi. Peninggian enzim-
pengobatan akut dan kronis gejala-gejala enzim aminotransferase (SGOT, SGPT )
reumatoid atritis dan osteoartritis hepatitis

penggunaan jangka lama dan dosis besar dapat

menyebabkan kerusakan hati, rekasi
meringankan rasa sakit pada keadaaan sakit hipersensitifitas
kepala,sakit gigi dan menurunkan demam

untuk menghilangkan nyeri radang sendi

atau rhematik

untuk kelebihan asam urat (gout) reaksi hipersesitivitas seperti reaksi alergi pada
kulit

untuk menghilangkan rasa nyeri sedang

sampai berat, kodein termasuk golongan
obat narkotika yang penggunaanya harus
berdasarkan resep dokter
kodein bisa memperlambat atau mengentikan
pernapasan dan mungkin menyebabkan
kecanduan,oleh karena itu ikutilah pemakaian
obat ini sesuai dengan anjuran dokter, dan
jangan pernah memberikan obat ini tanpa
resep dari dokter
untuk menghilangkan rasa nyeri sedang
sampai berat, kodein termasuk golongan
obat narkotika yang penggunaanya harus
berdasarkan resep dokter
kodein bisa memperlambat atau mengentikan
pernapasan dan mungkin menyebabkan
kecanduan,oleh karena itu ikutilah pemakaian
obat ini sesuai dengan anjuran dokter, dan
jangan pernah memberikan obat ini tanpa
resep dari dokter

untuk menghilangkan rasa sakit tanpa

disertai hilangnya kesadaran
untuk menghilangkan rasa sakit tanpa
disertai hilangnya kesadaran

KHASIAT EFEK SAMPING

untuk rinitis alergi, rasa bronkial,
deratitikkontak, penyakit mata atau
perubahan dalam bentuk atau lokasi lemak
peradangan atau alergi dan bukan karena
tubuh( terutama di lengan, kaki, wajah,
disebabkan oleh virus, sebagai terapi
leher,dada dan pinggang
tambahan untuk jangka pendek pada :
reumatid atritis,artritis
demam rematik
rematis yang akut,
asa bronkial lupus ariteatosu, penyakit kulit
atau karena alergi dan inflamasi
Moonface dapat terjadi pada penggunaan
jangka panjang, tetapi akan lenyap bila
pengobatan di hentikan, bila digunakan jangka
panjang terjadi osteoporosis, hipersensitiv pada
kulit dan ulkus pepatium
untuk pengobatan parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan urikaria idipatik
untuk mengobati kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal yang disebabkan bukan
karena jamur

untuk infeksi saluran nafas atas seperti

reaksi kepekaan yang serius dan fatal adalah
tonsilitis dan infeksi pernafasan bawah anafilaksis terutama terjadi pada penderita
seperti bronkitis akut dan infeksi saluran
yang hipersensitivitas terhadap penisillin
kemih
untuk pengobatan infeksi yang disebabkan
oleh bakteri yang sensitif terhadap
ciprofloxacin
gangguan saluran pencernaan ( seperti kram
untuk infeksi saluran pernafasan, infeksi kulit perut, nyeri, mual,muntah, diare) dan reaksi
dan jaringan lunak, infeksi saluran kemih ghipersensitivitas (seperti ruam kulit merah
merah, gatal dapat terjadi)

KHASIAT EFEK SAMPING

untuk infeksi saluran kemih yang disebabkan

oleh e.coli dan infeksi saluran pernafasan
bagian atas dan bronchitis kronis yang
untuk infeksi salmonella thypoid dan
haemophillus influenzae
Dikrasia darah terutama anemia aplastik yang
dapat menjadi serius dan fatal. Reaksi
hipersensitifitas ( misalnya, anafilaktik, urtikaria
untuk infeksi salmonella thypoid dan Dikrasia darah terutama anemia aplastik yang
haemophillus influenzae dapat menjadi serius dan fatal. Reaksi
hipersensitifitas ( misalnya, anafilaktik, urtikaria

untuk infeksi salmonella thypoid dan

haemophillus influenzae

untuk pengobatan luar pada mata dan kulit

yang di sebabkan oleh kuman yang peka
terhadap oksitetracikllin

infeksi kulit primer maupun skunder yang di

sebabkan bakteri negatif aerobik yang iritasi ringan dan dapat menimbulkan reaksi
sensitif hipersensitivitas,eritema, pruritus, dan sensitasi
untuk pengobatan pada infeksi kulit yang di
sebabkan oleh mikroorganisme

untuk menghilangkan atau menyembuhkan

peyakit infeksi yang disebabkan oleh jamur,
infeksi pada kulit rambut,dan kuku ( kecuali
kuku kaki), berhubungan dengan
meningkatnya resiko infeksi jamur

untuk pengobatan infeksi virus herpes

simplex pada kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis inisial dan rekuren

untuk pengobatan infeksi virus herpes

simplex pada kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis inisial dan rekuren

KHASIAT EFEK SAMPING

untuk memusnahkan cacing yang ada dalam

tubuh manusia

untuk memusnahkan cacing yang ada dalam

tubuh manusia
untuk memusnahkan cacing yang ada dalam
tubuh manusia

untuk mengobati penyakit yang disebabkan

protozoa seperti: disentri, dan sakit di
daerah pencernaan

untuk menurunkan peninggian tekanan

sistolic dan diastolic140/90 mmhg
sebagai terapi utama untuk hipertensi dan pada uji klinik dengan plasebo sebagai kontrol
dapat digunakan sebagai obat tunggal untuk pada pasien hipertensi atau angina, efek
mengontrol tekanan
untuk hipertensi beratdarah pada
hingga sebagai
sedang samping yang sering timbul adalah sakit kepala
obat
kombinasi dengan tiazida memberikanpada
tunggal untuk mengontrol darah efek udem, kelelahan mengantuk, mual, nyeri
sebagian besar pasien
aditif sedangkan kombinasi dengan abdomen, dan pusing
betabloker memberikan efek yang kurang
aditif

untuk memperbanyak pengeluaran air seni

(diuresis) akibat khasiat langsung terhadap
ginjal

edema karena payah jantung kongesif,

sirosis hati,gangguan fungsi hati dan ginjal

meningkatkan produksi insulin oleh sel beta

pankreas

menurunkan produksi glukosa oleh hepar

mengurangi penyerapan glukosa diusus
meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan
perifer

KHASIAT EFEK SAMPING

menghambat biosintesis kolesterol abdominalpain , konstipasi, flatus, astenia,

miopati, rabdomiolos

efek samping yang umum adalah sembelit,

diare, mual, muntah dan gejala tersebut akan
hilang bila pemakaian obat di hentikan
menetralisir asam lambung yang berlebih

menetralisir asam lambung yang berlebih
menghambat reseptor dopamine dan
reseptor seratonin di CTZ di CNS sehingga
mengurangi refleks muntah
untuk mual muntah akut. Tidak dianjurkan
pencegahan rutin pada muntah setelah
oprasi
mengambat reseptor dopamine dan
reseptor serotonin di CTZ di CNS sehingga
mengurangi refleks muntah
mengganti kebutuhan elektrolt tubuh yang
berkurang setelah diare
KHASIAT
memodulasi jalur GABA DI CNS, sehingga
mempengaruhi sistem limbik untuk
menimbulkan efek tenang
mengatasi kejang pada epilepsi, obat ini
bekerja dengan cara menstabilkan aliran
impuls saraf, sehingga memgurangi kejang,
selain mencegah kejang carbamazepin juga
dapat digunakan untuk mengatasi nyeri
diwajah akibat gangguan saraf trigeminal
dan gangguan bipolar
efek samping yang umum adalah sembelit,
diare, mual, muntah dan gejala tersebut akan
hilang bila pemakaian obat di hentikan
pada saluran pencernaan diare ringan, system
endokrin (ginekomatis), pada sistem
hematologi penurunan jumlah sel darah putih
Mulut kering, diare, rush kulit rasa ghaus,
cemas, gatal
mengantuk, diare, sembelit dan gejala
ekstrapiramidal
EFEK SAMPING
mengantuk atau pusing, lemas, gangguan
fungsi koordinasi atau keseimbangan,
penglihatan kabur, sakit kepala, mudah lupa
dan merasa bingung, bersikap agresif
penggunaan carbamazepin berpotensi
menimbulkan efek samping seperti mengantuk,
ataksia, pusing, mual, muntah mulut
kering ,gagal hati, sindrom steven jhonson,
serangan jantung
phenobarbital bekerja dengan cara
mengendalikan akivitas listrik abnormal
disistem saraf dab bagian otak tertentu yang
menjadi penyebab kejang
efek samping yang dapat timbul
mengantuk,pusing, sakit kepala, kesemutan,
untuk pasien lansia efek samping yang mungkin
muncul adalah disorientasi dan depresi,
semntara untuk pasien anak-anak efek samping
yang mungkin muncul adalah anak menjadi
hiperaktif

menghilangkan gejala sindroma maniere gangguan gastrointestinal, sakit kepala , skin

berupa vertigo, tinitus dan berkurangnya rash
pendengaran

meringankan spasme bronkus pada asma

Mengencerkan produksi mukus disaluran

pernafasan

merdekan batuk berdahak ( sebagai jarang terjadi yaitu : mual mengantuk

ekspektoran )
sebagai sekretolitik pada gangguan saluran
nafas akut dan kronis khususnya pada
eksaserbasi bronkitis kronis dan bronkitis efek samping yang ringan pada saluran cerna
asmatik dan asma bronkial

Mencegah dan mengobati gejala defisiensi

Vit c

suplemen zat besi yang digunakan untuk

mengobati atau mencegah kadar zat besi
rendah dalam darah ( misalnya untuk
anemia atau selama kehamilan )
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi
Vit B6
memenuhi kebutuhan kalsium
mencegah dan mengobati gejala defisiensi
vit B1
mencegah dan mengobati difisiensi vitamin
B

meningkatkan proses perbaikan fili-filli usus

setelah diare

KHASIAT EFEK SAMPING

 infeksi mata ( seperti konjungtivitis dan
inveksi okular )

sebagai antiseptik bagian luar dan tengah

rongga telinga

anti radang, antipruritus, anti alergi, infeksi

kulit primer maupun skunder yang
disebabkan bakteri gram negatif aerobik
yang sensitif

anti radang, antipruritus, antialergi

anti fungi
antibakteri
anti skabies
antipruritus
untuk scabises dan pencegahan infeksi
sekunder yang meyertainya

mencegah/mengatasi pendaharan akibat hiperbilirubinemia dapat terjadi pada

defisisiensi vitamin K pemakaian dosis tinggi secara berulang

terapi gejala alergi

antihistamin, antiparkinson, dan untuk Umum: Urtikaria, syok anafilaksis

pengobatan aktif pada mabuk perjalanan fotosensitifitas, keringat berlebihan . Mulut
kering

Agonis adrenergik, vaskontriksi pembuluh

darah tremor,takikardia,aritmia, mulut kering, kaki
tangan menjadi dingin, ansietas, palpasi,
pusing perasaan lemah dan kesulitan bernafas
hiperbilirubemia dapat terjadi pada pemakaian
kofaktor sintesis faktor pembekuan dosis tinggi secara berulang

anastesi lokal
mencegah dan mengobati gejala defisiensi
vit B12
mencegah dan mengobati gejala defisiensi
vit B1

ii DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

KHASIAT EFEK SAMPING
 memenuhi kebutuhan besi dan asam folat

Mencegah dan mengobati gejala defisiasi Vit,

A

III DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

KHASIAT EFEK SAMPING

berperan dalam transmisi

meningkatkan kontraksi uterus sehingga

mengurangi pendarahan post partum

meningkatkan kontraksi otot polos uterus

untuk mengurangi perdarahan post partum

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

KHASIAT EFEK SAMPING

kekebalan aktif terhadap inveksi virus Hept.B

kekebalan aktif terhadap tuberkulosa

kekebalan aktif terhadap polomyelitis atau

polio yang dapat menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai atau lengan

kekebalan aktip difteri, tetanus, Hept B atau

difteri yang menyebabkan penyumbatan
jalan nafas, batuk rejan ( batuk 100 hari )

kekebalan aktipterhadap penyakit campak

atau campak yang dapat mengakibatkan
komlikasi radang paru, radang otak dan
kebutaan
kekebalan aktif

kekebalan aktif difteri dan tetanus

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

KHASIAT EFEK SAMPING
 VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI
KHASIAT EFEK SAMPING

VII DAFTAR FORMULARIUM OBAT CAIRAN

KHASIAT EFEK SAMPING
pengencer obat injeksi
terapi cairan
terapi cairan
antiseptik

terapi cairan untuk mengembalikan reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya
keseimbangan elektrolit pada dehidrasi atau cara pemberiannya termasuk timbulnya
panas, infeksi pada tempat penyuntikkan
flebbitis, yang ,meluas pada penyuntikkan

VIII DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

KHASIAT EFEK SAMPING
LABUAN, JANUARI, 2023
Kepala UPT Puskesmas Labuan

Abdilah Ponelangi, S.Kep., M.AP

Nip. 19751208 200212 1 005
FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DI PUSKESMAS LABUAN

i. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS LABUAN

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK,ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON
STEROID DAN ANTIPIRAI
1,1,1 ANALGETIK- ANTIPIRETIK -ANTI INFLAMASI NON STEROID

1. Asam mefenamat 500 MG

2. Antalgin tab /inj

200 mg
3. Ibuprofen tab
400 mg
4. ibuprofen syr

5. Natrium 25 mg
diklofenak tab
50 mg
6. paracetamol tab 500 mg
7. paracetmol syr 120 mg/ml
1.1.2 ANTIPIRAI
6. Piroksikam tab 10 mg
20 mg
7. Allupurinol 100 mg

1.1.3 Analgetik Narkotika

1. Kodein

1.2 ANASTESI LOKAL

1. Etilklorida semprot 100 ml
2. lidokain inj 2 % ( hcl )+ephineprin
1 : 80.000 - 2 ml

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.3 ANTI ALERGI DAN 0BAT ANAFILAKSIS
 1. Dexametasone inj/tab 5mg/ml (i.v / i.m ) 0,5 mg
2. prednison tab 5 mg
3. cetrizin tab 10 mg
4. cetrizine syr
5. klorofeniramin malleat tab 4 mg

1.4 ANTIBIOTIK
250 mg
1. Amoksisillin tab/syr 500 mg
125 mg/ml
2. ciprofloxacin tab 500 mg
500 mg
3. cefadroxil kaps/ syr
125 mg/ml

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.5 ANTIBAKTERI LAIN
1. Kotrimoksazole tab/syr 480 mg
kotrimoxazole syr
2. Thiamphenikol kaps 250 mg
500 mg
250 mg
3. Kloramfenikol kaps/slp
1 % 5 gr
4. Tetracykllin kaps 250 mg
500 mg
5. Oksitetracyklin slp kulit 3%, 1% 5 gr
salep mata 1% 3 % 5 gr
gentamicin sulfat setara dengan
6. gentamicin salep kulit
gentamicin 1 mg

7. bacitracin salep kulit bacitracin 500 iu / g+ polimiksin 10.000

IU/g

1.6 ANTIFUNGI
1. Griseovulvin tab 125 mg
2. Mikonazole slp 200 mg-400mg 5% tube 5 gram

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES
200 mg
1. Asiklovir tab scored
400 mg
Asiklovir salep 5%tube 5 gram

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.8 ANTIHELMENTIK
1. Albendazole 400 mg
 2. pyrantel tab
3. pyrantel syr
1.9 ANTIAMUBA

250 mg
1. Metronodazole tab

500 mg
1.10 ANTIHIPERTENSI
1. Nifedipin tab 20 mg

2. Amlodipine tab 5 mg

10 mg

3. Kaptopril 12,5 mg

25 mg
1.11 DIURETIKA
1. Furosemid tab 40 mg
2. hidroklorotiazida tab 25 mg

1.12 ANTIDIABETIKA ORAL

1. Glibenclamide tab 5 mg
2. Metformin HCL 500 mg

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.13 ANTILIPIDEMIA
1. Simvastatin tab 10 mg
1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1. Antasida doen tablet kunyah

kombinasi aluminium hidroksida
200 mg +magnesium hidroksida
200 mg

2. Antasida doen II Suspensi,

kombinasi aluminium Hidroksida
200 mg/5ml magnesium
hidroksida 200 mg/5 ml
 3. Ranitidine tab 150 mg
4. ranitidine inj
4. omeprazole

14.2 ANTIEMETIK
1. Domperidone tab 10 mg
domperidon syr
2. metokloropramid tab 10 mg

14.3 lain-lain

1. Garam oralit kombinasi natruum

0,52 g,kalium klorida 0,3g
tinatrium sitrat dihidrat 0,58g
glukosa anhidrat 2,7g

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.15 OBAT NERVOUS SISTEM
ANTIKONVULASI
1. Diazepam tab 2 mg
2. karbamazepin
3. phenobarbital 30 mg
1.16 ANTIVERTIGO
1. Betahistine mesilat tab 6 mg
1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS ANTIASMA
1. Salbutamol tab 2 mg
4 mg
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSSIVE NON NARKOTIK
1. Obat batuk hitam ( OBH )
EKSPEKTORAN
2. Gliseril guaikolat 100 mg
MUKOLITIK
3. Ambroxol tab 30 mg
4. Amboxol syr
1.19 VITAMIN
1. Asam askorbat ( Vit C) 25-50 mg
2. Fero sulfat ( tablet tambah
darah )
3. piridoksin (Vit B6 ) 10 mg
4. kalsium laktat ( KALK) 500 mg
5. Tiamin (Vit B1 ) tab 50 mg
6. Vit B kompleks tab
7. Vit B12
8. Zinc tab / syr 10 mg
 Zink syr
VITAMIN LAIN-LAIN
1. Trufit syr
2. vastarel

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

1.20 OBAT MATA TOPICAL
1. Choramfenikol salep mata tube
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1. Phenol glyserol tts telinga 5 ml botol
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1. Betamtasone valeat krim 0,1 %
2. gentamycin sulfate 1,7 mg setara dengan gentamycin 1 g
3. hidrokortison krim 2,5 %
4. ketokonazole krim 2 %
5. Oksitetraciklin hcl salep 3%
6. salep 24 kombinasi
7. salisilk bedak 2%
8. miconazole

1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1. Fitominadion ( VIT K) teblet 10 mg
salut gula

1.24 OBAT INJEKSI

1. Dexametasone 5 mg/ml
2. Difenhidramin hcl 10 mg/ml
3. ephineprin HCL 0.10%
4. fitominidion inj ( vit k ) 10 mg/ml
5. lidokain 2 % = ephineprin 1:
80.000 ampul 2 ml
6. cyanocobalamin ( vit B12) 500 mg
7. tiamine (Vit B1) 100 mg/ml

ii DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN

Besi II Sulfat 200 mg+ Asam Folat

1 0,25 mg (tablet tambah darah
kombinasi)
100.000 IU
2 Retinol ( vit A)
200.000 IU

III DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 Magnesium sulfat 40 % 25 ml
2 metilergometrin maleat inj
3 oksitoksin inj
4 underpad

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
Vaksin hepatitis B PIB recombinan
1 ( bentuk cairan ) 0,5 ml/dosis pada intra maskular
0,05ml/ dosis intrakutan dan pelarut 4ml
2 Vaksin BCG ( bentuk beku kering) Nacl 0,9% setiap ampul
Vaksin Polio ( bentuk cairan +
3 pipet dropper) 0,05ml/dosis pemberian secara oral
4 Vaksin DPT/HB (bentuk cairan) 0,05 ml/dosis pda intra muskuler
Vaksin campak (bentuk beku-
5 0,5 ml/dosis pada subkutan
kering)
6 Vaksin TT (bentuk Cairan)

Vaksin DT ( absorbed ditheria

tetanus vaccine) program 0,5 ml/dosis intramuskular atau subkutan
7 tambahan dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 OAT KATEGORI I-KDT (FDC)
2 OAT KATEGORI II-KDT (FDC)
3 OAT ANAK-KDT

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 Devitalisasi Pasta ( Non Arsen )
2 Bahan Tumpatan sementara
3 ethyl chlorida spray
4 euganol cairan

5 kalsium hidroksida pasta ( calcidor)

Glass ionomer cement 6 ART ( Fuji
6 IX ART)

7 Klorfenol kamfer menthol ( CHKM)

8 mummying pasta
semen seng fosfat serbuk dan
9 cairan ( multifix P/L)
Temporaray stopping fletcher
10 serbuk dan cairan
11 Komposit : A1, A2, A3
12 Etsa
13 Bonding
14 Gutap

VII DAFTAR FORMULARIUM OBAT CAIRAN

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 Aqua pro injeksi
2 Glikosa larutan infus 5% steril
3 Natruim klorida 0,9%
4 povidon iodine 10 %
5 Ringer laktat 10 %

VIII DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml
2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml
4 catgut /benang bedah
5 follay cateter
6 handscoon steril
7 handscoon non steril
8 infuset anak
9 infuset dewasa
10 IV. Cath no 18 G
11 IV. Cath no 20 G
12 IV. Cath no 22 G
13 Kapas pembalut 250 gr
14 kasa kompres
15 kassa steril 16x16
16 kasa pembalut 2m x 80 cm
17 kasa pembalut hidrofil 4mx 15
18 kasa kompres 40/40
19 masker
ATAN DI PUSKESMAS LABUAN KABUPATEN DONGGALA

hasil ketersediaan di
puskesmas
obat formularium

ada tidak ada

1 1 0
1 0 1
1 1 0
1 1 0
1 0 1

1 0 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 0 1
1 1 0

1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 0 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 0
1
1 0

1 1 0
1 1 0
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 1 0
1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 0 1
1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 0 1

1 0 1
1 1 0

1 1 0

1 1 1
1 1 0

1 1 0
1 1 0

1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 0 1

1 1 0
1 1 1
1 1 1

1 1 0

1 1 0
1 1 0

1 0 1

1 1 0

1 1 0
1 1 0

1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 0 1

1 1 1
1 1 0

1 1 1

1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 1 0

1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 1

1 0 1
1 0 1
1 1 0
1 1

1 1 1

1 1 1

1 0 1
1 0 1

1 0 1

1 0 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 0 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0

161 137 36