PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ILEBURA
KECAMATAN ILE BURA
Jl. Wutun Nobo Desa Lewotobi Kec. Ile Bura

TELAAH RESEP
Nama :.......................................
No. RM :.......................................
Jenis Kelamin :.......................................
BB / TB : .............cm / ...........cm
Indikator Ya Tidak Tindak Lanjut
Persyaratan Administrasi
Nama Dokter
No. SIP
Alamat
Paraf Dokter
Tanggal Resep
Ruangan / Unit asal Resep
Persyaratan Farmasetik
Nama Obat
Bentuk Sediaan
Dosis
Jumlah Obat
Aturan Pakai
Persyaratan Klinis
Tepat Indikasi
Tepat Dosis
Tepat Waktu Pemberian
Duplikasi Pengobatan
Alergi
Kontraindikasi

Yang Menelaah,
Petugas Farmasi

.....................................................