PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Nita Koli

Apotek Via Farma, Jl. Imam Bonjol Jl. Soekarno - Hatta No.4, Simpang 5,
Kec. Kota Atambua, Kabupaten Belu, Nusa Tenggara Timur

Surat Keterangan Sakit

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................................................
.................................................................................................................................................

Umur : ................. tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

.............................................................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan SAKIT/SEHAT *) dan memerlukan istirahat

selama ………………………………… hari (…………..…..) sejak tanggal ………………………………….

s/d ……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk dipergunakan dengan seperlunya.

Atambua, …………………… 20……….

Dokter yang memeriksa

…………………………………….
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Nita Koli
Apotek Via Farma, Jl. Imam Bonjol Jl. Soekarno - Hatta No.4, Simpang 5,
Kec. Kota Atambua, Kabupaten Belu, Nusa Tenggara Timur