Format Dupak, p1, p2, p3 Dokter

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D1
BULAN : JANUARI 2017 (1)
NAMA : UNIT ORGANISASI :PUSKESMAS KARANGSETRA

NIP : 19880425 2012 121 001 KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : DOKTER MUDA PROPINSI : JAWA BARAT
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama 55 41 38 36 32 38 48 35 47 44 38 33 72 58 62 44 41 38 55 52 50 48 36 50 34 1125
2. Melakukan pelayanan spesialistik
b. Konsul pertama
I
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 5
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
FORMULIR D1
(2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tingkat sedang
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K

b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 6
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien
rawat inap
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukanpemulihan mental
b. Tingkat sedang
d. Komplek tingkat II
FORMULIR D1
(3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melakukan pemulihan fisik
b. Tingkat sedang
C. Peningkatan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi
dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB

5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
FORMULIR D1
(4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien
Rawat Jalan dan Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 55 41 38 36 32 38 48 35 47 44 38 33 72 58 62 44 41 38 55 52 50 48 36 50 34 1125

E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari
3 2 0 1 2 1 4 2 0 1 1 2 3 2 1 1 0 1 3 2 0 1 1 1 2 37
luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 1 2 4 3 1 2 4 2 1 2 3 1 1 1 3 2 1 2 2 3 1 3 4 2 2 53
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
b. Tingkat sedang
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan
FORMULIR D1
(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat/RS 0 0 0 0 10 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 40 Jam
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kesehatan
F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
FORMULIR D1
(6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang
II kesehatan 0
Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
Bandung, Februari 2017

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
Mengetahui NIP. 19880425 2012 121 001

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP. 19770208 200604 2 020
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D2
BULAN : JANUARI – JULI 2017 SEMESTER : PERTAMA (1)
NAMA : UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS KARANGSETRA

NIP : 19880527 2012 12 2 001 KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
GOLONGAN RUANG : III / C
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 1)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
I (STTPL):
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
PELAYANAN KESEHATAN
II 1. Melakukan pelayanan medik umum
b. Konsul pertama 1125 1102 976 980 810 753 5746
* coret yang tidak perlu
FORMULIR D2
(2)

(SEMESTER 1)

b. Konsul pertama
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
b. Tingkat sedang
5. Melakukan tindakan spesialistik
b. Tingkat sedang
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
b. Tingkat sedang
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap
FORMULIR D2 (3)
(SEMESTER 1)
A. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1. Melakukan pemulihan mental
b. Tingkat sedang
b. Tingkat sedang
B. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
FORMULIR D2
(4)

(SEMESTER 1)
A. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien R. Jalan dan R. Inap

2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
B. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. Menguji kesehatan individu
b. Tingkat sedang
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
b. Di tempat/RS Sukarasa 24 JAM
c. Sepi pasien
FORMULIR D2
(5)

(SEMESTER 1)
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
A. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, olah raga)
III B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
III
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
FORMULIR D2
(6)

(SEMESTER 1)
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yg dipublikasikan
a. Dalam buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
IV ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
IV
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

ulasan
5. Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
FORMULIR D2
(7)

(SEMESTER 1-2)*
A. Penerjemahan/penyaduran buku dsb di bidang kesehatan

1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
yang tidak dipublikasikan
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
V a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
FORMULIR D2
(8)
NO BUTIR KEGIATAN (SEMESTER 1) JUMLAH KETERANGAN
A. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota Anggota IDI Bandung
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota
C. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Doktor
b. Pasca sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
D. Peroleh Piagam Kehormatan
1. Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
Bandung, Juli 2017

NIP. 19770208 200604 2 020
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D3
INSTANSI : RS KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG MASA PENILAIAN : JANUARI – JUNI 2017 (1)
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. ANTON HILMAN 7 Pangkat / Golongan ruang : PENATA / III C
2 NIP : 19882705 201212 2 001 8 Terhitung Mulai Tanggal : 5 April 2017
3 Nomor Seri KARPEG : Q 281220 9 Jabatan : DOKTER MUDA
4 Tempat / Tanggal Lahir : CIREBON / 25 APRIL 1988 10 Masa Kerja Golongan Lama : 4 Tahun 04 Bulan
5 Jenis Kelamin : LAKI - LAKI 11 Masa Kerja Golongan Baru : 8 Bulan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : 12 Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA
ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) :
I 1. Lamanya lebih dari 960 jam
JUMLAH I A s.d I B
FORMULIR D3
(2)

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
PELAYANAN KESEHATAN
b. Konsul pertama
b. Konsul pertama
II
b. Tingkat sedang
b. Tingkat sedang
FORMULIR D3
(3)

b. Tingkat sedang
b. Tingkat sedang
II

b. Tingkat sedang

FORMULIR D3
(4)

b. Mengolah data
c. Menganalisa data
A. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
b. Tingkat sedang
7. Melakukan otopsi
FORMULIR D3
(5)

b. Di tempat/RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

A. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian di Bidang
Kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
JUMLAH II A s.d II F
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
lapangan
III
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
III
olah raga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
FORMULIR D3
(6)

A. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH III A s.d III C
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
IV a. Dalam bentuk buku
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
nasional
IV

FORMULIR D3
(7)

5. Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
A. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara
nasional
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
nasional
JUMLAH IV A s.d IV B
V
V a. Pemrasaran
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
FORMULIR D3
(8)

a. Pengurus
b. Anggota
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai:
b. Anggota
a. Doktor
b. Pasca sarjana
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
JUMLAH V A s.d V F
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
(JUMLAH BESAR)
FORMULIR D3
(9)
Lampiran usul/bahan yang dinilai Bandung,

1 Bukti kegiatan harian dan rekap bulanan KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
2 surat tugas
3 sertifikat , dll
NIP. 19770208 200604 2 020
Catatan Tim Penilai

KETUA TIM PENILAI
Catatan Pejabat Penilai Bandung,
PEJABAT PENILAI
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL FORM CL DOKTER (1)
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER NAMA : JABATAN : DOKTER MUDA
NIP : 19880527 201212 2 001 UNIT KERJA : PUSKESMAS KARANGSETRA
GOL/TMT : III / C PERIODE PENILAIAN : JAN - JUNI 2017
ANGKA KREDIT YANG LALU : Semester 2 2016 (nilai belum tahu)
SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI KREDIT (Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENDIDIKAN
1. Dokter Ijazah 1 150
2. Doktor Ijazah 1 200
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 1 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 1 9
I
JUMLAH I A s.d I B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0,016
b. Konsul pertama **) Pasien 10 0,022
II 2. Melakukan pelayanan spesialistik
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan **) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08
*) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D), ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
FORMULIR CL DOKTER (2)

HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Tingkat sederhana *) Pasien 10 0,05
b. Tingkat sedang *) Pasien 10 0,1
c. Kompleks tingkat I **) Pasien 10 0,3
d. Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0,6
e. Kompleks tingkat III ****) Pasien 10 1
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan **) Pasien 10 0,06
***) Pasien 10 0,09
****) Pasien 10 0,13
b. Tingkat sedang **) Pasien 10 0,07
c. Kompleks tingkat I ***) Pasien 10 0,13
d. Kompleks tingkat II ****) Pasien 10 0,4
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,03
***) Pasien 10 0,05
****) Pasien 10 0,06

1 2 3 4 5 6 7 8 9
*) Pasien 10 0,014
**) Pasien 10 0,03
b. Tingkat sedang
***) Pasien 10 0,08
****) Pasien 10 0,1
*) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
***) Pasien 10 0,3
****) Pasien 10 0,4
*) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,04
b. Tingkat sedang
***) Pasien 10 0,07
****) Pasien 10 0,09
*) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
***) Pasien 10 0,3
****) Pasien 10 0,4
Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Melakukan pelayanan KB *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016
2. Melakukan pelayanan imunisasi *) Pasien 10 0,006
**) Pasien 10 0,012
3. Melakukan pelayanan gizi *) Pasien 10 0,009
**) Pasien 10 0,018
a. Mengumpulkan data *) Laporan 1 0,05
b. Mengolah data **) Laporan 1 0,2
c. Menganalisa data ***) Laporan 1 0,6
8. Melakukan penyuluhan medik *) Laporan 1 0,2
**) Laporan 1 0,4
***) Laporan 1 0,6
****) Laporan 1 0,8
A. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan *) Pasien 10 0,01
**) Pasien 10 0,02 5746 11.492
***) Pasien 10 0,04
****) Pasien 10 0,05

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05 0
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
*) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,07
****) Pasien 10 0,1
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan *) Pasien 10 0,03
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,08
****) Pasien 10 0,1
*) Pasien 10 0,03
**) Pasien 10 0,05
b. Tingkat sedang ***) Jenazah 1 0,01
****) Jenazah 1 0,02
c. Kompleks tingkat I *) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
d. Kompleks tingkat II ***) Jenazah 1 0,03
****) Jenazah 1 0,04

1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. Menjadi saksi ahli *) Kali 1 0,005
**) Kali 1 0,01
***) Kali 1 0,015
****) Kali 1 0,02
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan *) Jenazah 1 0,02
**) Jenazah 1 0,04
***) Jenazah 1 0,06
****) Jenazah 1 0,08
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium ***) Kasus 1 0,06
****) Kasus 1 0,08
b. Dengan pemeriksaan laboratorium *) Kasus 1 0,03
**) Kasus 1 0,06
***) Kasus 1 0,09
****) Kasus 1 0,12
a. Panggilan/on call *) Kali 1 0,006
**) Kali 1 0,012
***) Kali 1 0,018
****) Kali 1 0,024
b. Di tempat/RS *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16
***) Jam 8 0,24
****) Jam 8 0,32
c. Sepi pasien *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16
***) Jam 8 0,24
****) Jam 8 0,32
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ penyakit menular Kali 1 2
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun 1 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian di
Bidang Kesehatan
1. Sederhana *) Kali 10 0,02
2. Sedang **) Kali 10 0,03
3. Kompleks ***) Kali 10 0,04
4. Kompleks tingkat I ****) Kali 10 0,05
JUMLAH II A s.d II F

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana Kali 1 0,5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kali 1 0,25
III 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali 1 0,25

2. Supervisi bidang kesehatan Kali 1 0,025
III

1. Sebagai ketua Kali 1 0,5
2. Sebagai anggota Kali 1 0,25
JUMLAH III A s.d III C XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
NIP. 1988 04 25 2012 121 001 FORMULIR CL DOKTER (8)
JUMLAH KEGIATAN
SATUAN FREK BOBOT ANGKA KETERANGAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN DIUSULKA
HASIL KEGIATAN NILAI DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 12,5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 6
a. Dalam bentuk buku Buku 1 8
b. Dalam bentuk makalah Naskah 1 4
IV 3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 1 4
a. Dalam bentuk buku Buku 1 7,5
b. Dalam bentuk makalah Naskah 1 3,5
5. Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang disebarluaskan
Karya 1 2
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
Naskah 1 2,5
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
JUMLAH KEGIATAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 3,5
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
JUMLAH IV A s.d IV B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Jam pelajaran 2 0,03
a. Pemrasaran Kali 1 3
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 1 2
V c. Peserta Kali 1 1 1 1 Kompetensi
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: TKHI
a. Ketua Kali 1 1,5
b. Anggota Kali 1 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus Tahun 1 1
b. Anggota Tahun 1 0,75 0.5 Tahun 0,325
JUMLAH KEGIATAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
a. Ketua/Wakil ketua Tahun 1 1
b. Anggota Tahun 1 0,75
B. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor Ijazah/gelar 1 15
b. Pasca sarjana Ijazah/gelar 1 10
c. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 1 5
C. Peroleh Piagam Kehormatan
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 1 3
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 1 2
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 1 15
JUMLAH V A s.d V F XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG (JUMLAH BESAR) XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
Bandung,
TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSAAN PETUGAS PENGELOLA
NIP. NIP. NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Hj.RR.Theresia Widuri, MM
NIP dr.Hj.RR.Theresia
: 19770208 200604Widuri
2 020 , MM
Pangkat / Golongan / TMT : PENATA TK. I / III/d
Jabatan : KEPALA UPT
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUKARASA
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP : 19880425 2012 121 001
Pangkat / Golongan / TMT : III / C
Jabatan : Penata / DOKTER MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA UPT SUKARASA
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan / Bukti
No Tanggal Volume
Kesehatan Hasil AK Fisik
Kegiatan
Melakukan pelayanan Rawat Jalan jan-juli rekap harian, bulanan, data
1 2017 0.002 5746 11.492 cloud p care
konsul pertama
Melakukan tindakan khusus oleh jan-juli rekap harian, bulanan, data
2 2017 0.01 28 0.28 cloud p care
dokter umum Tk. Sedang
Melakukan tindakan darurat jan-juli rekap harian, bulanan, data
3 2017 0.007 19 0.133 cloud p care
medis / P3K Tk.Sedang
Membuat catatan medik : a. jan-juli rekap harian, bulanan, data
4 0.002 5746 11.492 cloud p care
Pasien rawat jalan 2017
Melayani atau menerima jan-juli rekap harian, bulanan, data
5 2017 0.005 221 1.105 cloud p care
konsultasi dari luar atau keluar
Melakukan tugas jaga : di jan-juli
6 2017 0.02 210 4.2 Jadwal jaga
Puskesmas
Melakukan tugas pada daerah jan-juli
7 2017 2 0 0 SK TKHI
konflik/ penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja jan-juli
8 2017 4 0.5 2 Surat tugas, SPMT
pelayanan kesehatan
9
10
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 7 Juli 2017

NIP. 19770208 200604 2 020
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D2
BULAN : JULI - NOVEMBER 2017 SEMESTER : KEDUA (1)
NAMA : UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS KARANGSETRA

NIP : 19880527 2012 12 2 001 KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
GOLONGAN RUANG : III / C

(SEMESTER 2)
JUL AGS SEP OKT NOV DES
PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
I (STTPL):
1. Lamanya lebih dari 960 jam
PELAYANAN KESEHATAN
II 1. Melakukan pelayanan medik umum
b. Konsul pertama 592 0 534 1092 812 3030
FORMULIR D2
(2)

(SEMESTER 2)

b. Konsul pertama
b. Tingkat sedang 7 0 4 5 5 21
b. Tingkat sedang
b. Tingkat sedang 2 0 1 1 3 7
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap
FORMULIR D2 (3)
(SEMESTER 2)

b. Tingkat sedang
b. Tingkat sedang
Penyakit
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
FORMULIR D2
(4)

(SEMESTER 2)
A. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien R. Jalan dan R. Inap

2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 592 0 534 1092 812 3030
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 23 0 15 33 33 104
b. Tingkat sedang
7. Melakukan otopsi
b. Di tempat/RS 10 0 0 16 10 0 36
c. Sepi pasien
FORMULIR D2
(5)

(SEMESTER 2)
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 0.5 0.5 0 0 0 1 TKHI 1428H
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 6 Bulan
A. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
III B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
FORMULIR D2
(6)

(SEMESTER 2)
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yg dipublikasikan
a. Dalam buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
IV ulasan
ulasan
5. Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
FORMULIR D2
(7)

(SEMESTER 2)
A. Penerjemahan/penyaduran buku dsb di bidang kesehatan

yang dipublikasikan
yang tidak dipublikasikan
V
V a. Pemrasaran
c. Peserta 1 0 0 1 3 5
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
FORMULIR D2
(8)
NO BUTIR KEGIATAN (SEMESTER 2) JUMLAH KETERANGAN
a. Pengurus
b. Anggota 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 6 Bulan
b. Anggota
a. Doktor
b. Pasca sarjana
1. Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya:
Bandung, Desember 2017

NIP. 19770208 200604 2 020
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL FORM CL DOKTER (1)
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER NAMA : JABATAN : DOKTER MUDA
NIP : 19880527 201212 2 001 UNIT KERJA : PUSKESMAS KARANGSETRA
GOL/TMT : III / C PERIODE PENILAIAN : JULI - NOV 2017
ANGKA KREDIT YANG LALU : Semester 2 2016 (nilai belum tahu)

HASIL KEGIATAN NILAI KREDIT (Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENDIDIKAN
1. Dokter Ijazah 1 150
2. Doktor Ijazah 1 200
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 1 15
I
JUMLAH I A s.d I B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
PELAYANAN KESEHATAN
b. Konsul pertama **) Pasien 10 0,022 3030 6.666
II 2. Melakukan pelayanan spesialistik
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan **) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08

1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Tingkat sedang *) Pasien 10 0,1 21 0.21
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan **) Pasien 10 0,06
***) Pasien 10 0,09
****) Pasien 10 0,13
b. Tingkat sedang **) Pasien 10 0,07 7 0.049
c. Kompleks tingkat I ***) Pasien 10 0,13
d. Kompleks tingkat II ****) Pasien 10 0,4
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,03
***) Pasien 10 0,05
****) Pasien 10 0,06

1 2 3 4 5 6 7 8 9
*) Pasien 10 0,014
**) Pasien 10 0,03
b. Tingkat sedang
***) Pasien 10 0,08
****) Pasien 10 0,1
*) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
***) Pasien 10 0,3
****) Pasien 10 0,4
*) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,04
b. Tingkat sedang
***) Pasien 10 0,07
****) Pasien 10 0,09
*) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
***) Pasien 10 0,3
****) Pasien 10 0,4
Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Melakukan pelayanan KB *) Pasien 10 0,008
**) Pasien 10 0,016
2. Melakukan pelayanan imunisasi *) Pasien 10 0,006
**) Pasien 10 0,012
3. Melakukan pelayanan gizi *) Pasien 10 0,009
**) Pasien 10 0,018
a. Mengumpulkan data *) Laporan 1 0,05
b. Mengolah data **) Laporan 1 0,2
c. Menganalisa data ***) Laporan 1 0,6
8. Melakukan penyuluhan medik *) Laporan 1 0,2
**) Laporan 1 0,4
***) Laporan 1 0,6
****) Laporan 1 0,8
A. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan *) Pasien 10 0,01
**) Pasien 10 0,02 3030 6.06
***) Pasien 10 0,04
****) Pasien 10 0,05

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05 104 0.52
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
*) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,07
****) Pasien 10 0,1
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan *) Pasien 10 0,03
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,08
****) Pasien 10 0,1
*) Pasien 10 0,03
**) Pasien 10 0,05
b. Tingkat sedang ***) Jenazah 1 0,01
****) Jenazah 1 0,02
c. Kompleks tingkat I *) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
d. Kompleks tingkat II ***) Jenazah 1 0,03
****) Jenazah 1 0,04

1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. Menjadi saksi ahli *) Kali 1 0,005
**) Kali 1 0,01
***) Kali 1 0,015
****) Kali 1 0,02
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan *) Jenazah 1 0,02
**) Jenazah 1 0,04
***) Jenazah 1 0,06
****) Jenazah 1 0,08
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium ***) Kasus 1 0,06
****) Kasus 1 0,08
b. Dengan pemeriksaan laboratorium *) Kasus 1 0,03
**) Kasus 1 0,06
***) Kasus 1 0,09
****) Kasus 1 0,12
a. Panggilan/on call *) Kali 1 0,006
**) Kali 1 0,012
***) Kali 1 0,018
****) Kali 1 0,024
b. Di tempat/RS *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16 36 0.72
***) Jam 8 0,24
****) Jam 8 0,32
c. Sepi pasien *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16
***) Jam 8 0,24
****) Jam 8 0,32
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ penyakit menular Kali 1 2 1 2
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun 1 4 0.5 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian di
Bidang Kesehatan
1. Sederhana *) Kali 10 0,02
2. Sedang **) Kali 10 0,03
3. Kompleks ***) Kali 10 0,04
4. Kompleks tingkat I ****) Kali 10 0,05
JUMLAH II A s.d II F 18.23

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana Kali 1 0,5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kali 1 0,25
III 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali 1 0,25

2. Supervisi bidang kesehatan Kali 1 0,025
III

1. Sebagai ketua Kali 1 0,5
2. Sebagai anggota Kali 1 0,25
JUMLAH III A s.d III C XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX
0.02
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Nama : dr. Hj.RR.Theresia Widuri, MM
: 19770208 200604Widuri
2 020 , MM
Menyatakan bahwa
Nama : dr. ANTON HILMAN
NIP : 19880425 2012 121 001
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan / Bukti
No Tanggal Volume
Kesehatan Hasil AK Fisik
Kegiatan
Melakukan pelayanan Rawat Jalan juli-nov rekap harian, bulanan, data
1 2017 0.002 3030 6.06 cloud p care
konsul pertama
Melakukan tindakan khusus oleh juli-nov rekap harian, bulanan, data
2 2017 0.01 21 0.21 cloud p care
dokter umum Tk. Sedang
Melakukan tindakan darurat juli-nov rekap harian, bulanan, data
3 2017 0.007 7 0.049 cloud p care
medis / P3K Tk.Sedang
Membuat catatan medik : a. juli-nov rekap harian, bulanan, data
4 0.002 3030 6.06 cloud p care
Pasien rawat jalan 2017
Melayani atau menerima juli-nov rekap harian, bulanan, data
5 2017 0.005 104 0.52 cloud p care
konsultasi dari luar atau keluar
Melakukan tugas jaga : di juli-nov
6 2017 0.02 36 0.72 Jadwal jaga
Puskesmas
Melakukan tugas pada daerah juli-nov
7 2017 2 1 2 SK TKHI
konflik/ penyakit menular
Memimpin satuan unit kerja juli-nov
8 2017 4 0.5 2 Surat tugas, SPMT
pelayanan kesehatan
9
10
Bandung, 7 Desember 2017

NIP. 19770208 200604 2 020
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D3
INSTANSI : RS KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG MASA PENILAIAN : JULI – NOVEMBER 2017 (1)
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. ANTON HILMAN 7 Pangkat / Golongan ruang : PENATA / III C
2 NIP : 19882705 201212 2 001 8 Terhitung Mulai Tanggal : 5 April 2017
3 Nomor Seri KARPEG : Q 281220 9 Jabatan : DOKTER MUDA
4 Tempat / Tanggal Lahir : CIREBON / 25 APRIL 1988 10 Masa Kerja Golongan Lama : 4 Tahun 04 Bulan
5 Jenis Kelamin : LAKI - LAKI 11 Masa Kerja Golongan Baru : 8 Bulan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : 12 Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA

II UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) :
I 1. Lamanya lebih dari 960 jam
JUMLAH I A s.d I B
FORMULIR D3
(2)

PELAYANAN KESEHATAN
b. Konsul pertama 6.67 6.67
b. Konsul pertama
II
b. Tingkat sedang 0.21 0.21
b. Tingkat sedang
FORMULIR D3
(3)

b. Tingkat sedang 0.049 0.049
b. Tingkat sedang
II

b. Tingkat sedang

FORMULIR D3
(4)

b. Mengolah data
c. Menganalisa data
A. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6.06 6.06
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.52 0.52
b. Tingkat sedang
7. Melakukan otopsi
FORMULIR D3
(5)

b. Di tempat/RS 0.72 0.72
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 2
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2 2

A. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian di Bidang
Kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
JUMLAH II A s.d II F 18.23
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
lapangan
III
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
III
olah raga)
FORMULIR D3
(6)

A. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH III A s.d III C
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
nasional
IV a. Dalam bentuk buku
nasional
IV

FORMULIR D3
(7)

5. Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan
nasional
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
nasional
JUMLAH IV A s.d IV B
V
V a. Pemrasaran
c. Peserta 5 5
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
FORMULIR D3
(8)

a. Pengurus
b. Anggota 0,325 0,325
b. Anggota
a. Doktor
b. Pasca sarjana
JUMLAH V A s.d V F 5.325
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
23.55
(JUMLAH BESAR)
FORMULIR D3
(9)
Lampiran usul/bahan yang dinilai Bandung,

1 Bukti kegiatan harian dan rekap bulanan KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
2 surat tugas
3 sertifikat , dll
NIP. 19770208 200604 2 020
Catatan Tim Penilai

KETUA TIM PENILAI
Catatan Pejabat Penilai Bandung,
PEJABAT PENILAI
dr. Anton Hilman NIP. 1988 04 25 2012 121 001 FORMULIR CL DOKTER (8)
JUMLAH KEGIATAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 12,5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 6
a. Dalam bentuk buku Buku 1 8
b. Dalam bentuk makalah Naskah 1 4
IV 3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 1 4
a. Dalam bentuk buku Buku 1 7,5
b. Dalam bentuk makalah Naskah 1 3,5
5. Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang disebarluaskan
Karya 1 2
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
Naskah 1 2,5
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
JUMLAH KEGIATAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
JUMLAH IV A s.d IV B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Jam pelajaran 2 0,03
a. Pemrasaran Kali 1 3
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 1 2
V c. Peserta Kali 1 1 5 5 Pelatihan
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Integrasi TKHI
a. Ketua Kali 1 1,5 DM BPJS
b. Anggota Kali 1 1 Pra DM
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter Manajemen PKM
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai: 82 JP
a. Pengurus Tahun 1 1 PIT PDUI
b. Anggota Tahun 1 0,75 0.5 Tahun 0,325
JUMLAH KEGIATAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
a. Ketua/Wakil ketua Tahun 1 1
b. Anggota Tahun 1 0,75
B. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor Ijazah/gelar 1 15
b. Pasca sarjana Ijazah/gelar 1 10
c. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 1 5
C. Peroleh Piagam Kehormatan
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 1 3
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 1 2
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 1 15
JUMLAH V A s.d V F XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX 5.33
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG (JUMLAH BESAR) XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX 23.56
Bandung,
TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSAAN PETUGAS PENGELOLA
NIP. NIP. NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Nama : dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
: 19770208 200604Widuri
2 020 , MM
Menyatakan bahwa
NIP : 19880425 2012 121 001
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut : SEMESTER 1
Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Satuan Jumlah Keterangan /
No Tanggal Volume
Tugas Dokter Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
Peran serta dalam seminar /

Jan-Jul Surat tugas /
1 Lokakarya bidang kesehatan : 1 1 1
17 sertifikat
sebagai peserta
Keanggotaan dalam organisasi Jan-Jul

2 0.75 0.5 0.375 Kartu anggota IDI
profesi dokter : Anggota 17

NIP. 19770208 200604 2 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

: 19770208 200604Widuri
2 020 , MM
Menyatakan bahwa
NIP : 19880425 2012 121 001
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut : SEMESTER 2
Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Satuan Jumlah Keterangan /
No Tanggal Volume
Tugas Dokter Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
Peran serta dalam seminar /

Jul- nov Surat tugas /
1 Lokakarya bidang kesehatan : 1 5 5
17 sertifikat
sebagai peserta
Keanggotaan dalam organisasi Jul-Nov

2 0.75 0.5 0.375 Kartu anggota IDI
profesi dokter : Anggota 17
Bandung, 7 Desember 2017

NIP. 19770208 200604 2 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

: 19770208 200604Widuri
2 020 , MM
Menyatakan bahwa
NIP : 19880425 2012 121 001
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut : SEMESTER 1
Jumlah
Uraian Kegiatan Pengembangan Satuan Jumlah Keterangan /
No Tanggal Volume
Profesi Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
10

NIP. 19770208 200604 2 020
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Hj. SRI ERNA PUSPITA SITEPU, MH.Kes 1 Nama dr. ANTON HILMAN
2 NIP 19670922 200212 2 004 2 NIP 19880425 201212 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I - III / d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I - III / b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki 4 Jabatan Dokter Pratama Madya
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki
TARGET
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat 1 0.002 20.8 13000 Pasien 100 12 Bulan -
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.005 0.15 30 Pasien 100 12 Bulan
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0.004 0.08 20 Pasien 100 12 Bulan
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 13 13000 Pasien 100 12 Bulan
5 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / ke luar (rujukan) 0.002 4 2000 Kasus 100 12 Bulan
6 Menguji kesehatan individu / keuring 0.002 0.6 300 Pasien 100 12 Bulan
7 Melakukan tugas jaga puskesmas 24 jam 0.008 3.2 400 Jam 100 12 Bulan
8 Mengikuti Lokbul & dinamisasi staf 0.025 0.3 12 Laporan 100 12 Bulan
Bandung, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Hj. SRI ERNA PUSPITA SITEPU, MH.Kes dr. ANTON HILMAN
19670922 200212 2 004 19880425 201212 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Format Dupak, p1, p2, p3 Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Dupak, p1, p2, p3 Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D1

BULAN : JANUARI 2017 (1)

NAMA : UNIT ORGANISASI :PUSKESMAS KARANGSETRA

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K

a. Tingkat sederhana

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4. Melakukan pelayanan KB

1. Membuat catatan medik pasien rawat inap

2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 55 41 38 36 32 38 48 35 47 44 38 33 72 58 62 44 41 38 55 52 50 48 36 50 34 1125

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Bandung, Februari 2017

Mengetahui NIP. 19880425 2012 121 001

NAMA : UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS KARANGSETRA

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

2. Melakukan pelayanan spesialistik

A. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

A. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien R. Jalan dan R. Inap

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

A. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

A. Penerjemahan/penyaduran buku dsb di bidang kesehatan

Bandung, Juli 2017

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

b. Tingkat sedang

d. Kompleks tingkat II

2. Melakukan pemulihan fisik

b. Tingkat sedang

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular

10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

ANGKA KREDIT MENURUT

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

Lampiran usul/bahan yang dinilai Bandung,

Catatan Tim Penilai

ANGKA KREDIT YANG LALU : Semester 2 2016 (nilai belum tahu)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

JUMLAH I A s.d I B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

FORMULIR CL DOKTER (4)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

FORMULIR CL DOKTER (5)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

FORMULIR CL DOKTER (6)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

FORMULIR CL DOKTER (7)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

III 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali 1 0,25