LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN JANUARI 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 1

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 2

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 3

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 4

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 5

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 6

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN FEBRUARI 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 7

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 8

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 9

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 10

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 11

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 12

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MARET 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 13

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 14

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 15

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 16

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 17

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 18

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN APRIL 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 19

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 20

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 21

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 22

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 23

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 24

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MEI 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 25

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 26

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 27

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 28

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 29

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 30

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JUNI 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 31

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 32

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 33

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 34

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 35

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 36

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JULI 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 37

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 38

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 39

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 40

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 41

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 42

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN AGUSTUS 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 43

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 44

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 45

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 46

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 47

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 48

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN SEPTEMBER 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 49

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 50

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 51

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 52

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 53

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 54

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN OKTOBER 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 55

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 56

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 57

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 58

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 59

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 60

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN NOVEMBER 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 61

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 62

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 63

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 64

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 65

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 66

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN DESEMBER 2021

NAMA : dr. Christa Yoanita Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I/IIIb

NO. TANGGAL
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER - HALAMAN 67

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental
Akibat Penyakit a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan ibu
penyakit 2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik
Pasien Rawat Jalan dan Pasien pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam

DUPAK DOKTER - HALAMAN 68

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER - HALAMAN 69

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER - HALAMAN 70

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER - HALAMAN 71

 TANGGAL

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER - HALAMAN 72

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2021

NAMA : dr. Christa Yoanitta Yudith Koli UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUTAPEN BELU
NIP : 199112102019022012 KABUPATEN : BELU
JABATAN : Dokter Pertama PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda TK 1/IIIb

BULAN
NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan

DUPAK DOKTER Halaman 73


NO.
UNSUR SUB UNSUR
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
BULAN
BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
DUPAK DOKTER Halaman 74
 BULAN

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F Pembinaan Peran Serta Melakukan kaderisasi masyarakat
Masyarakat Dalam Rangka dalam bidan kesehatan
Kemandirian di Bidang Kesehatan 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota

DUPAK DOKTER Halaman 75

 BULAN

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

DUPAK DOKTER Halaman 76

 BULAN

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Dokter yang bersangkutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILAWAN

Martha Martins Nai Buti, SKM dr. Christa Yoanita Yudith Koli

DUPAK DOKTER Halaman 77

 BULAN

NO.
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NIP. 19830327 2009042003 NIP. 199112102019022012

DUPAK DOKTER Halaman 78

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal Januari s/d Desember 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Christa Yoanita Yudith Koli
2 NIP 199112102019022012
3 Nomor Seri KARPEG B 10029323
4 Tempat dan tanggal lahir Halilulik, 10 Desember 1991
5 Jenis Kelamin Perempuan
6
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Profesi Dokter
7
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda TK 1 / IIIb
8
Jabatan Dokter Dokter Pertama
9
Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Silawan
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER Halaman 79


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
DUPAK DOKTER Halaman 80
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

DUPAK DOKTER Halaman 81

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 …………………………… Tanggal, ……………………………………………200
3 Pejabat Pengusul

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Tim Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 82