Manual Mutu Revisi

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Klinik
Pratama Jemursari Empat Terus tahun 2019 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual
Mutu ini bagi Klinik Pratama Jemursari Empat sangat penting sekali karena akan
memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan
Sistem Manajemen Mutu di Klinik Pratama Jemursari Empat.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Klinik sebagai sebuah klinik dengan menjalankan sistem klinik yang
terakreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan
Sistem Manajemen Mutu di Klinik mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Klinik Pratama Jemursari Empat.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Klinik Pratama Jemursari Empat ini benar-
benar diimplementasikan oleh seluruh pelaksana, penanggung jawab dan manajemen
sehingga dapat meningkatkan mutu dan kinerja klinik.
Surabaya, 28 Januari 2019

Pimpinan
Klinik Pratama
Jemursari Empat
dr. Maulida Juniar

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………….1

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………2
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………………………4
A. LATAR BELAKANG ……………………………………………………………4
B. RUANG LINGKUP ……………………………………………………………..8
C. TUJUAN ………………………………………………………………………..11
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN …………………………………………11
E. ISTILAH DAN DEFINISI ………………………………………………………14
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN ……………………………………………………………………….16
A. PERSYARATAN UMUM …………………………………………………….16
B. PENGENDALIAN DOKUMEN ………………………………………………17
C. PENGENDALIAN REKAMAN ………………………………………………18
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN …………………………………………..21
A. KOMITMEN MANAJEMEN …………………………………………………21
B. FOKUS PADA PELANGGAN ………………………………………………21
C. KEBIJAKAN MUTU ………………………………………………………….21
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU ……………………………………………...22
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI ……………...26
F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU ………………………………………...32
G. KOMUNIKASI INTERNAL ………………………………………………….32
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN ……………………………………………………...34
A. UMUM ………………………………………………………………………...34
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN …………………………………….34
C. LUARAN TINJAUAN ………………………………………………………..34
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ……………………………………………….36
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA …………………………………………..36
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA ………………………………36
C. INFRASTRUKTUR ………………………………………………………….37
D. LINGKUNGAN KERJA ……………………………………………………..37
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………….39
A. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN …………………….39
B. PELAYANAN KLINIS (UKP) ……………………………………………….49
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ………………………………………………65
BAB VIII PENUTUP ……………………………………………………………………….66
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Klinik Pratama Jemursari Empat di dirikan yang berkembang dari keinginan

sebuah Yayasan Bakti Datta Wardhana yang beralamat di jalan Jemursari
raya No. 4 Surabaya untuk mengamalkan pelayanan kemanusiaan bagi
masyarakat terutama di bidang Kesehatan.
b. Data Demografi
Saat ini Klinik Pratama Jemursari Empat melayani masyarakat dengan

jumlah cakupan dst
Luas wilayah seluruh kecamatan Wonocolo 6.11 Km, terbagi menjadi 5
kelurahan.
Klinik Pratama terletak di Kelurahan Jemur Wonosari
Luas wilayah : 1,64 km
Ketinggian :9m
Jarak kecamatan : 0,2 km
Jumlah Penduduk : 25.008
Kepadatan Penduduk ( Jiwa/ Km ) : 15.248

c. Data Sarana Kesehatan Lainnya
 Rumah Sakit Islam Jemursari
 Kantor Dinas Kesehatan Kota Surabaya
 Puskesmas Jemursari
d. Data Ketenagaan
 Dokter Umum : 3 orang
 Dokter Gigi : 1 orang
 Apoteker : 1 orang
 Asisten Apoteker : 1 orang
 Perawat : 2 orang
 Petugas Administrasi : 4 orang
 Petugas Kebersihan : 2 orang
Jumlah : 14 orang
e. Visi Organisasi
Visi Klinik Pratama Jemursari Empat adalah :
Menjadi klinik pratama dengan pelayanan kesehatan yang profesional dan
bermutu untuk mewujudkan masyarakat sehat.
f. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Klinik
Pratama Jemursari Empat memiliki misi sebagai berikut:
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang profesional
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
3. Menjalin kerjasama dengan instansi terkait.
g. Struktur Organisasi
Klinik Pratama Jemursari Empat dipimpin oleh Pimpinan Klinik. Secara
skematis struktur organisasi Klinik Pratama Jemursari Empat dapat
digambarkan sebagai berikut :
STRUKTUR ORGANISASI
Pimpinan Klinik Pratama

Jemursari Empat
dr. Maulida Juniar

Unit Administrasi
Nurul Hidayati
Unit Pelayanan Umum Unit Pelayanan Gigi Unit Pelayanan Farmasi Unit Pendaftaran
dr. Retno Setyowati dr. Fenny Maretania Yulita Widyasari, S.Farm,.Apt Monika Sasongko
Ket. Diagram Struktur Organisasi Klinik
h. Motto
Motto Klinik Pratama Jemursari Empat adalah:
Kesehatan dan kepuasan anda adalah prioritas kami.
i. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Klinik Pratama Jemursari
Empat adalah :
1. JUJUR
Memberikan informasi yang sebenar-benarnya.
2. EMPATI
Mengetahui apa yang orang lain rasakan dan pikirkan..
3. UNIVERSAL
Melayani tanpa membeda-bedakan.
4. RAJIN
Bekerja dengan giat.
j. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Klinik Pratama Jemursari Empat berkomitmen
menjalankan pelayanan kesehatan yang bermutu secara konsisten,
berkesinambungan dan berstandarisasi.
2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Klinik Pratama Jemursari Empat terdiri atas 2
(dua) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Administrasi dan Manajemen,
dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Unit Administrasi, meliputi :
1. Kegiatan surat menyurat terhadap internal klinik, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
2. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya;
3. Pelaporan prolanis setiap bulan ke BPJS.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :

1. Melaksanakan pertemuan berkala Klinik berupa :
- Pertemuan koordinasi rutin dilakukan pada minggu ke 2 setiap
bulan;
- Pertemuan Tim Mutu Teknis Bulanan (Audit Internal, KPK, PPI,
K3 dan PKPKP) dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
- Pertemuan campuran dilakukan setiap saat sesuai kebutuhan.
2. Pembinaan Pimpinan Klinik terhadap Penanggung jawab unit
pelayanan dilakukan secara berkala/terjadwal setiap 1 (satu) bulan
sekali melalui Pertemuan Lengkap Klinik dan pembinaan sewaktu-
waktu;
3. Pembinaan Penanggung jawab unit pelayanan terhadap pelaksana
dilakukan secara berkala setiap 1 (satu) bulan sekali dan pembinaan
sewaktu-waktu.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :

1. Konsultasi ke Dinkes Kota Surabaya terhadap pelaksanaan
pelayanan dan program yang terkait dilakukan sesuai kebutuhan;
2. Pelaporan pelayanan dilakukan setiap 1 (satu) bulan;
3. Evaluasi dan Monitoring cakupan pelayanan dan kinerja dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan sekali;
4. Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Klinik (PKK) dilakukan
setiap 6 (enam) bulan sekali;
2) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

a. Pelayanan Rawat Jalan Umum dilakukan sesuai Perjanjian Kerjasama
dengan BPJS yaitu mulai hari Senin-Jum’at jam 08.30-12.00 WIB dan
17.30-20.30 WIB, hari Sabtu 08.00-10.00 WIB;
b. Pelayanan Rawat Jalan Gigi dilakukan sesuai Perjanjian Kerjasama
dengan BPJS yaitu mulai hari Senin-Rabu-Jum’at jam 08.30-12.00 WIB
dan Senin-Jum’at jam 17.30-20.30 WIB;
c. Pelayanan Farmasi dilakukan sesuai Perjanjian Kerjasama dengan BPJS
yaitu mulai hari Senin-Jum’at jam 08.30-12.00 WIB dan 17.30-20.30 WIB,
hari Sabtu jam 08.00-10.00 WIB;
d. Kegiatan prolanis yaitu hari Sabtu jam 06.00 WIB
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Klinik, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu klinik, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan pelayanan Administrasi
dan Manajemen serta penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP) serta dokumen
terkait. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, dalam Manual Mutu ini
juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Pimpinan Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Penanggung jawab Unit Pelayanan Umum mempunyai tanggung jawab :

1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
d. Penanggung jawab Unit Pelayanan Gigi mempunyai tanggung jawab :
e. Penanggung jawab Unit Pelayanan Farmasi mempunyai tanggung jawab :
f. Penanggung jawab Unit Pendaftaran mempunyai tanggung jawab :
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Klinik Pratama Jemursari Empat merupakan
penjabaran dan penerapan dari kebijakan pimpinan tentang pelayanan
klinik yang didasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta
peraturan-peraturan lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam
Manual Mutu ini.
b. Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan,
yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Klinik Bulan
Bintang.
3. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi klinik, yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Program, SOP
serta dokumen terkait lainnya.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Pratama Jemursari Empat
dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan
administrasi klinik maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Klinik Pratama Jemursari Empat.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
Kesehatan Jiwa;
Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomer 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Aat Kesehatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomer 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
10. Peraturan Pemerintah Nomer 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24;
Sistem Kesehatan Nasional,Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193;
RPJMN Tahun 2015-2019;
14. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
15. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/3/2010
tentang Izin dan Penyenggara Praktik Perawat;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
tentang Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer;
tentang Klinik;
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 56 Tahun 2013 tentang Orientasi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
tentang Penyelenggara Surveilans Kesehatan;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Gigi;
tentang Keselamatan Pasien;
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 679 Tahun 2003
tentang Regristrasi dan Izin Kerja Asisten Apoteker;
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek;
tentang Pedoman Pelaksanaan Penyediaan Obat dan Vaksin dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;
tentang Renstra Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019;
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Indikator mutu dan kinerja adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang
nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk
atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh Pimpinan Klinik yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses
serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin
terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Klinik Pratama Jemursari
Empat.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Klinik Pratama Jemursari Empat melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, indikator mutu dan
kinerja, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Klinik serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan dan memelihara serta
melakukan dinamisasi atau perubahan berkala terhadap Manual Mutu.
Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman
dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Klinik Pratama Jemursari Empat serta memuat ketentuan untuk
menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Klinik Pratama Jemursari Empat meliputi :
a. Dokumen level 1 : Manual Mutu
b. Dokumen level 2 : Pedoman dan Kerangka Acuan Program (KAP)
c. Dokumen level 3 : Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) serta SOP
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Klinik Pratama Jemursari Empat dapat berbentuk data
elektronik (CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku,
dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang dibuat
oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh
Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar
dokumen, serta disetujui oleh Ketua Tim Manajemen Mutu untuk dikaji
implementasinya. Kemudian dilakukan penomoran dan selanjutnya dibuatkan
disposisi permintaan pengesahan dari Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen
yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran.
Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus
berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani
unit/bagian tersebut sebagai “Dokumen Terkendali”. Dokumen Master atau
Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang
disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah
Sekretaris Tim Akreditasi Klinik.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit/bagian terkait dan Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Pratama Jemursari
Empat. Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem
Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen.
Dokumen asli disimpan dalam sekretariat yang selanjutnya apabila selesai
masa akreditasi dan tim akreditasi dibubarkan maka dokumen dibawah
pengendalian tata usaha klinik.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab :
Pimpinan Klinik, Ketua Tim Manajemen Mutu, Kepala Bidang dan seluruh
karyawan klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan
pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah
dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak :
Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/status revisi muka tercantum nama organisasi, logo Klinik Pratama
Jemursari Empat di sebelah kiri dan logo Klinik di sebelah kanan, nama Klinik,
judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang
keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian :
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Pratama Jemursari Empat.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ pada halaman depan pojok kanan atas, ukuran 1,5x5 cm,
berwarna biru. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut :
5 cm
TERKENDALI 1,5 cm
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Ped Pedoman
Pan Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Jemursari

Empat yang berada di bawah Penanggung jawab Unit Administrasi sebagai
pengendali dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk
menyimpan dan memelihara dokumen master atau dokumen asli.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Pratama
Jemursari Empat atas persetujuan Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat
dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif.
Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap dengan tulisan
“DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi,
maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan :
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Pimpinan, Penanggungjawab, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK) atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu ataupun karena adanya
perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Ketua Tim Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Klinik
Pratama Jemursari Empat harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah
dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “DOKUMEN KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua Tim
Manajemen Mutu Klinik Pratama Jemursari Empat akan melakukan peninjauan
terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan
kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya
sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik Pratama Jemursari Empat bertanggung
jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan
Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat dilakukan penetapan tanggung jawab
tim, penetapan kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja, penetapan uraian tugas,
penunjukan Ketua Tim Manajemen Mutu dan tim yang lainnya yang terkait,
peninjauan terhadap penerapan sistem manajemen mutu dilakukan secara periodik
dalam pengelolaan sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Jemursari Empat dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya klinik
dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan peninjauan atas kemampuannya
dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi
harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Klinik Pratama Jemursari Empat berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan Klinik dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan klinik.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Klinik Pratama Jemursari Empat. Manajemen akan
menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara
diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin
relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan
mutu, terutama indikator mutu dan kinerja diperbanyak dan ditempelkan
(diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi Klinik Pratama
Jemursari Empat dan pada unit/bagian masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem
manajemen mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem
Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Indikator Mutu dan Kinerja
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator mutu
dan kinerja mutu. indikator mutu dan kinerja mutu ditetapkan dan
didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan, yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen dan
indikator Pelayanan Klinis (UKP) dan yang diuraikan secara terinci.
Indikator mutu dan kinerja disepakati secara internal oleh Klinik Pratama
Jemursari Empat dengan mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM)
dan kemampuan realistis klinik. Sehingga pada tahun 2019 ini Klinik Pratama
Jemursari Empat menetapkan Indikator Mutu dan Kinerja, yang diuraikan
sebagai berikut :
No. Program dan Jenis Pelayanan Target

A. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
I. UMUM/RUMAH TANGGA
Input:
1. Ijin operasional klinik ada
2. Registrasi klinik ada
3. Visi, Misi, tata nilai, tujuan dan fungsi klinik ada
4. Struktur organisasi (SO) klinik dengan uraian ada
tugas pokok dan tugas integrasi
5. Peraturan internal klinik ada
6. Jenis layanan dan media informasi pelayanan ada
7. Alur pelayanan ada
8. Peta wilayah kerja dan peta rawan bencana ada
9. Denah bangunan, tata nama ruangan, penunjuk ada
arah, jalur evakuasi
10. Rencana 5 (lima ) tahunan ada
11. RUK tahun (n + 1) ada
12. RPK / POA bulanan / tahunan ada
Proses:
1. Pertemuan Kepala Bidang Bulanan ada
2. Pertemuan Lengkap Bulanan ada
Output:
-
II. PERALATAN/SARANA PRASARANA

Input:
1. SK dan uraian tugas pengelola peralatan ada
2. SK penanggung jawab sarana prasarana ada
3. SOP sarana prasarana ada
Proses:
1. Pencatatan laporan alat ada
2. Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi ada
alat, kecukupan jumlah alat
3. Rencana perbaikan kalibrasi dan pemeliharaan ada
alat
4. Pencatatan dan pelaporan terkait sarana ada
prasarana
5. Analisa pemenuhan standar, kondisi dan ada
kecukupan sarana prasarana serta rencana
tindak lanjutnya
6. Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan ada
tindak lanjut
Output:
-
III. KEUANGAN
Input:
1. SK dan uraian tugas penanggung jawab ada
pengelola keuangan
2. SOP pengelolaan keuangan, penerimaan, ada
pengeluaran dan pelaporan
Proses:
1. Pencatatan dan pelaporan keuangan ada
2. Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, ada
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
Output:
-
IV. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Input:
1. SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan ada
wewenang) serta uraian tugas integrasi seluruh
pegawai klinik
2. SOP manajemen sumber daya manusia ada
Proses:
1. Penyimpanan dokumen kepegawaian Sesuai
2. Analisa pemenuhan standart jumlah dan ada
kompetensi SDM di klinik
3. Rencana tindak lanjut pengembangan ada
kompetensi petugas
Output:
1. Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik <5
peserta JKN
2. Rasio rujukan rawat jalan non spesilistik peserta <5
JKN (PBIN)
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

(UKP)
I. UNIT PENDAFTARAN
Input:
1. Kompetensi SDM Sesuai
2. Ketersediaan Sarana prasarana ada
Proses:
1. Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang 100
dari 10 menit
2. Kelengkapan pengisian rekam medis 100
Output:
-
II. UNIT PELAYANAN GIGI

Input:
1. Komptensi SDM Sesuai
2. Ketersediaan Sarana dan Prasarana ada
Proses:
1. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi 100
tetap yang dicabut >1
2. Bumil yang mendapatkan pemeriksaan 100
kesehatan
3. Pelayanan konseling gigi 5
Output:
1.
III. UNIT PELAYANAN FARMASI

Input:
1. Komptensi SDM Sesuai
2. Ketersediaan Sarana dan Prasana ada
Proses:
1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 90
Fornas
2. Pengguna obat rasional 68
Output:
III. UNIT PELAYANAN UMUM
Input:
1. Kompetensi SDM Sesuai
2. Ketersediaan Sarana dan Prasana ada
Proses:
1. Angka Kontak 150
per mil
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke 50
FKTP (RPPB)
4. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat 100
jalan
Output:
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Klinik Pratama Jemursari Empat harus didukung
oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik,meliputi :
1) Pimpinan Klinik :
Tugas :
1. Membuat keputusan operasional untuk implementasi system
manajemen mutu;
2. Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Klinik Pratama Jemursari
Empat mengimplementasikan system manajemen mutu
3. Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja Klinik
serta menyusun rencana evaluasi;
4. Melakukan pembagian tugas pada staffnya disesuaikan dengan jenis
dan jumlah tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksa program
berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya);
5. Menjalankan semua kegiatan manajerial Klinik dan kerjasama dengan
lintas sector terkait.
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu.
2) Ketua Tim Manajemen Mutu :
Tugas :
1. Memantau dan mengevaluasi system dilaksanakan secara efektif
pada semua fungsi;
2. Memantau dan mengevaluasi system manajemen mutu diperbaiki
terus menerus;
3. Memantau dan mengevaluasi hasil/kerja system manajemen mutu
kepada pimpinan;
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam
system manajamen mutu.
Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu klinik;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Tim Mutu Administrasi :
Tugas :
1. Memantau dan mengevaluasi kualitas mutu yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring evaluasi, dan tindak lanjut
serta melingkupi Administrasi dan Manajemen;
2. Bertanggung jawab terhadap kualitas sistem kesekertariatan
termasuk pengendalian dokumen yang meliputi administrasi, UKM,
UKP.
Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu administrasi.
Wewenang :
 Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Tim Mutu Administrasi.
4) Tim Mutu Upaya Kesehatan Perorangan :
Tugas :
 Memantau dan mengevaluasi kualitas mutu yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring evaluasi, dan tindak lanjut
serta melingkupi Upaya Kesehatan Perorangan.
Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu Unit Kesehatan Perorangan.
Wewenang :
 Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Tim Mutu Kesehatan Perorangan.
5) Tim Manajemen Komplain :

Tugas :
1. Menyiapkan media complain dari pelanggan, meliputi kotak saran,
email, telepon, sms, serta dari survei;
2. Melaksanaan tanggap terhadap komplain dari pelanggan;
3. Menampung seluruh komplain dari pelanggan dari berbagai media;
4. Mengolah, menganalisa, dan menanggapi seluruh komplain dari
pelanggan;
5. Menginformasikan tanggapan komplain dari pelanggan melalui papan
informasi atau media elektronik lainnya;
6. Merencanakan konsultasi atau rujukan kepada pihak terkait mengenai
komplain yang tidak dapat ditanggapi oleh Tim Manajemen Komplain;
7. Melaporkan semua temuan komplain dan tanggapan terhadap
komplain kepada ketua tim manajemen mutu dan pimpinan klinik.
Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab penuh terhadap pimpinan klinik atas
pelaksanaan dan hasil evaluasi serta hasil tindak lanjut dari komplain
pelanggan terhadap Klinik Pratama Jemursari Empat.
Wewenang :
 Memiliki wewenang untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sebagai Tim Manajemen Komplain di Klinik Pratama Jemursari
Empat.
6) Tim Audit Internal :

Tugas :
1. Merencanakan pelaksanaan audit internal klinik, meliputi pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan;
2. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh bagian pelayanan
yang ada di klinik, meliputi : menelaah dokumen, memeriksa silang,
mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari
sumber luar, menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan
hasil temuan;
3. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Pimpinan Klinik dan
Tim Mutu;
4. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.
Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab kepada pimpinan klinik atas hasil audit internal
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau
dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka
meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
Wewenang :
 Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif, dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu te;ah sesuai dengan pengaturan.
7) Tim Survei :
Tugas :
1. Merencanakan pelaksanaan Survei Klinik;
2. Melaksanakan seluruh kegiatan Survei Klinik;
3. Memantau dan mengevaluasi laporan hasil survei kepada ketua tim
mutu klinik untuk dianalisa bersama tim mutu;
4. Merencanakan pelaksanaan survei selanjutnya.
Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab penuh terhadap pimpinan klinik atas
pelaksanaan dan hasil survei yang telah dilakukan.
Wewenang :
 Memantau dan mengevaluasi semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Klinik Pratama Jemursari Empat.
8) Tim Manajemen Resiko :
Tugas :
1. Merencanakan pelaksanaan identifikasi resiko-resiko di klinik, meliputi
resiko terhadap lingkungan, resiko terhadap layanan klinis, dan resiko
terhadap pelaksanaan program;
2. Mengumpulkan bukti-bukti/melaksanakan identifikasi resiko-resikp
berdasarkan indicator yang telah disepakati;
3. Menganalisa, mengevaluasi, dan menentukan rencana tindak lanjut
dari resiko-resiko yang ditemukan;
4. Melaporkan hasil identifikasi, Analisa, evaluasi, dan tindak lanjut
kepada ketua tim manajemen mutu dan pimpinan klinik.
Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab penuh kepada pimpinan klinik atas pelaksanaan
dan hasil identifikasi, analisa, evaluasi, dan tindak lanjut dari resiko-
resiko yang terdapat di Klinik Pratama Jemursari Empat.
Wewenang :
 Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai Tim Manajemen Resiko di Klinik Pratama jemursari
Empat.
9) Uraian Tugas Seketaris Akreditasi :

Tugas :
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal;
2. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh
Wakil Manajemen dan disahkan oleh Pimpinan Klinik;
3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di secretariat
secara rapi;
4. Memastikan seluruh dokumen untuk bagian Pelayanan terkait
terdistribusi secara teratur dan tercatat.
Tugas Tambahan :
 Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Pimpinan
Klinik dan Ketua Tim Akreditasi/Wakil Manajemen.
Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal akreditasi Klinik Pratama Jemursari Empat.
Wewenang :
 Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan Akreditasi.
Klinik Pratama Jemursari Empat sebagaimana dijelaskan dalam Manual

Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau
bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi Klinik. Tugas
dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan
dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab
dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil,
copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian
dokumen dalam hal ini adalah sekretaris akreditasi klinik.
F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat menunjuk 1 (satu) orang Ketua Tim
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik Pratama Jemursari Empat;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Klinik Pratama Jemursari Empat
ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Klinik Pratama Jemursari Empat
terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Klinik Pratama Jemursari Empat dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam indikator mutu dan
kinerja dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting,
breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain
dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
(buat tabel pertemuan yang berjalan di klinik secara regular)

No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait/Peserta Ket.
1.
2.
3.
3.
5. Dst
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Klinik Pratama Jemursari Empat memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan indikator mutu dan kinerja mutu di Klinik
Pratama Jemursari Empat.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Klinik Pratama Jemursari Empat berisi
informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian indikator mutu dan kinerja;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya klinik;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu dan kinerja;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Klinik Pratama Jemursari Empat,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Klinik Jemursari Empat;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Klinik Pratama Jemursari Empat dan penyediaan Sumber Daya
Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
risiko yang telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat berkewajiban melakukan analisis
terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di klinik. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan
administrasi dan manajemen maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi
dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum :
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih
secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas
yang diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran :
Ketua Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan
baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas. Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan suatu program pelatihan
kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan
kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa
mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manajemen untuk bekerja sesuai
dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Klinik Pratama Jemursari Empat selalu menjaga dan memelihara program
pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas
yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Klinik
Pratama Jemursari Empat menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang
mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Klinik Pratama Jemursari Empat berusaha menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
b. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Klinik induk;
2) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL);
3) Ruang Administrasi;
4) Ruang Pendaftaran/Kasir;
5) Ruang Unit Pelayanan Umum;
6) Ruang Tindakan;
7) Ruang Unit Pelayanan Gigi;
8) Ruang Farmasi;
9) Ruang Strerilisasi;
10)Ruang B3;
11)Ruang Pertemuan;
12)Ruang Laktasi.
c. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari :
1) Laptop;
2) Printer;
3) Sistem operasi Windows (Pcare);
4) Proyektor dan layar;
d. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Kamar Mandi Pasien;
2) Kamar Mandi Karyawan;
3) Tempat parkir;
4) Musholla;
5) Café sehat.
D. LINGKUNGAN KERJA
Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Perencanaan Administrasi dan Manajemen, Akses dan Pengukuran Kinerja
Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan administrasi dan manajemen.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
a. Penetapan indikator mutu dan kinerja dan persyaratan kegiatan
administrasi dan manajemen;
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat dan pegawai.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber
daya yang spesifik untuk pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen;
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan kegiatan administrasi dan manajemen.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen;
b. Catatan mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
kegiatan administrasi dan manajemen. Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen, meliputi :
1. Masyarakat pengguna klinik;
2. Karyawan klinik.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik Pratama Jemursari Empat secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan kegiatan administrasi dan
manajemen. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik
Pratama Jemursari Empat memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Klinik Pratama Jemursari Empat selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Klinik Pratama Jemursari Empat akan melakukan koordinasi dengan pihak
terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat dan karyawan klinik
sebagai sasaran kegiatan administrasi dan manajemen sebagaimana dalam
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi dengan Sasaran pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Rapat Perencanaan Klinik;
3. Rapat Bulanan;
4. Rapat Jejaring;
5. Rapat Tinjauan Manajemen;
6. Rapat Tingkat Pimpinan;
7. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran melalui kotak saran, media
elektronik, dll;
8. Diklat.
3. Pembelian dan Pengadaan

Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan pengadaan material/peralatan untuk
keperluan pelayanan kepada masyarakat dan karyawan.
4. Penyelenggaraan Kegiatan Administrasi dan Manajemen

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Klinik Pratama Jemursari Empat merencanakan dan melaksanakan
pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung klinik yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana sarana prasarana yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga pelayanan administrasi dan manajemen yang sesuai
dengan kompetensi pendidikannya;
- Selalu secara berkala diberikan kesempatan mengikuti pelatihan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan kegiatan administrasi dan manajemen yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh
Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim Keselamatan Pasien Klinik
(KPK) serta Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Pelanggan (PKPKP). Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan kegiatan administrasi dan manajemen secara rinci
sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan
Wewenang serta Tata Kerja.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen yang dilakukan di Klinik
Pratama Jemursari Empat dimulai dari proses identifikasi atau survei
kebutuhan pelanggan dan karyawan terhadap upaya perbaikan yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit terkait. Survei kebutuhan masyarakat
dan karyawan secara lebih rinci yang dilakukan di Klinik Pratama Jemursari
Empat mengacu kepada dokumen Kebijakan dan ProsedurJenis dan Tata
Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan Karyawan.
d. Hak dan kewajiban karyawan :
Hak karyawan:
1.Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan yang akan
dilakukan di klinik;
2.Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari atasan tentang permasalahan
yang terjadi di unit kerjanya;
3.Mendapat pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen di klinik sesuai
dengan kebutuhannya;
4.Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesinya;
5.Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan perundang-undangan yang berlaku.
Kewajiban karyawan:
1. Memelihara dan meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di klinik;
2. Memelihara dan meningkatkan kebersihan dan keamanan sarana
prasarana dan kebersihan lingkungannya;
3. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan serta
pofesionalisme pribadi agar terwujud pelayanan yang berkualitas;
4. Melakukan pengukuran Indek Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan;
5. Melakukan pelayanan sesuai dengan standart profesi dan prosedur tetap /
SOP pelayanan;
6. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu jam
pelayanan, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan;
7. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang kembali.
e. Manajemen risiko dan keselamatan karyawan
Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan menerapkan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan
administrasi dan manajemen. Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja Administrasi

dan Manajemen
1. Umum:
Klinik Pratama Jemursari Empat merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses kegiatan administrasi dan
manajemen yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Klinik
Pratama Jemursari Empat memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Klinik Pratama Jemursari Empat telah memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
antara lain dengan dilakukan menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak puas,
kotak saran, dan pengaduan langsung (sebutkan metode yang ada di klinik).
3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di Klinik Pratama Jemursari Empat dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Pimpinan Klinik
Pratama Jemursari Empat. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional
Prosedur (SOP) audit internal.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
auditee dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat sebagai
bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses :

Klinik Pratama Jemursari Empat menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu pada
kegiatan administrasi dan manajemen. Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika
hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan di bidang kegiatan administrasi dan manajemen.
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil :

1) Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Ketua Tim Manajemen
Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat;
4) Setiap permasalahan terkait dengan mutu termasuk mutu pelayanan
administrasi dan manajemen harus dibahas dan sepengetahuan Ketua
Tim Manajemen Mutu agar apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian
dapat dibahas dan dilakukan tindak lanjut perbaikan;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Administrasi

Manajemen :
1) Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa layanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang salah tidak akan
terulang;
2) Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan Ketua Tim Manajemen
Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian layanan administrasi
dan manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai
dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
3) Layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat
dan karyawan yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan.
7. Analisis Data :
Klinik Pratama Jemursari Empat menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan administrasi dan manajemen terhadap
masyarakat dan karyawan yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan
dengan :
1) Kepuasan masyarakat dan karyawan terhadap pelayanan administrasi
dan manajemen;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan administrasi
dan manajemen;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan administrasi dan
manajemen;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan administrasi
dan manajemen;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan administrasi dan
manajemen yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan administrasi dan manajemen;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan administrasi dan
manajemen;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Klinik Pratama Jemursari Empat secara terus menerus meningkatkan
sistem manajemen mutu layanan administrasi dan manajemen kepada
masyarakat dan karyawan dengan menggunakan kebijakan mutu, indikator
mutu dan kinerja, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik Pratama Jemursari Empat
akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
administrasi dan manajemen sesuai dengan tuntutan dari masyarakat dan
karyawan klinik.
9. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Pratama Jemursari Empat
pada pelayanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen tidak akan
terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan administrasi
dan manajemen dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan administrasi dan
manajemen yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap indikator mutu yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu dan
kinerja klinik;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
8) Proses kerja layanan administrasi dan manajemen yang buruk/tidak
memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan dan karyawan klinik atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan administrasi dan manajemen;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Klinik Pratama Jemursari Empat (baik lisan
maupun tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan Pimpinan Klinik untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan :

Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan administrasi dan manajemen dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Ketua
Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu,
melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan
prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
- Pemberlakuan Pedoman Tata Naskah tahun 2019;
- Pemberlakuan Pedoman Manual Mutu tahun 2019;
- Pemberlakuan SP dan SOP tahun 2019.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
- Perencanaan pembangunan gudang alkes;
- Perencanaan pembangunan ruang sterilisasi;
- Perencanaan pembangunan IPAL;
- Perencanaan pembangunan ruang B3.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
- Pelatihan APAR.
- Pelatihan Triase;
- Pelatihan PPI;
- Pelatihan Keselamatan Pasien.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam pelayanan
pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan
dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Klinik Pratama Jemursari Empat secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik Pratama Jemursari Empat
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Klinik Pratama Jemursari Empat selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Klinik Pratama Jemursari Empat akan melakukan koordinasi dengan pihak
terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
klinis melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet dan neon box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan pembelian maupun pengadaan
obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk keperluan
pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi terkait.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan bahwa barang atau keperluan
yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh tim pengadaan
klinik sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah
dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Klinik Pratama Jemursari Empat merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana pelayanan obat yang memenuhi standar;
- Peralatan penunjang lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Perawat;
- Apoteker;
- Asisten Apoteker;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Kebersihan;
2) Validasi proses pelayanan
Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan validasi pelayanan klinis
yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim PPI, Tim K3, Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (KPP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim PPI, Tim K3, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP) serta Tim Penanganan
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk
proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan
maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Klinik Pratama Jemursari
Empat mulai dari proses penerimaan pasien awal melalui loket pendaftaran,
identifikasi pasien di unit pelayanan umum/gigi sampai dengan pelayanan
akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi
pasien yang dilakukan di Klinik Pratama Jemursari Empat secara lebih rinci
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Klinik Pratama Jemursari Empat menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di Klinik Pratama Jemursari Empat akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan
kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan
kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan
yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang
dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Pasien berhak mendapatkan informasi tentang :
a. Tata tertib yang berlaku di Klinik Pratama Jemursari Empat;
b. Pemnyakit yang diderita;
c. Kemungkinan resiko dan komplikasi penyakit;
d. Tindakan medis yang akan dilakukan;
e. Alternatif terapi yang lainnya;
f. Prognosa (prediksi keberhasilan terapi);
g. Perkiraan biaya pengobatan.
2. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai
dengan standar profesi kedokteran umum maupun kedokteran gigi;
3. Pasien berhak memberikan penolakan ataupun persetujuan tindakan
yang akan dilakukan;
4. Pasien berhak menyampaikan pengaduan, saran, kritik, dan keluhanan
berkaitan dengan pelayanan.
Kewajiban Pasien:
1. Pasien wajib membawa :
a. Kartu BPJS dan identitas (KTP/SIM) bagi penggunan layanan
BPJS;
b. Kartu identitas bagi pengguna layanan umum.
2. Pasien wajib mentaati aturan pelyanan dan mematuhi nasehat petunjuk
pengobatan;
3. Pasien wajib mengikuti alur pelayanan Klinik Pratama Jemursari Empat;
4. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang keluhan
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Klinik Pratama Jemursari
Empat;
5. Menerima konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan;
6. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak petugas di
lingkungan Klinik Pratama Jemursari Empat.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Klinik Pratama Jemursari Empat melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan kelengkapan instrumen
dan standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di klinik. Ada 5 (lima) isu penting yang
terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan
yang juga diadopsi oleh Klinik Pratama Jemursari Empat yaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di klinik yang bisa
berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan klinik. Pelaksanaan Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien di Klinik Pratama Jemursari Empat memiliki tujuan,
meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Klinik Pratama Jemursari
Empat;
2. Meningkatnya akuntabilitas Klinik Pratama Jemursari Empat terhadap
pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Klinik Pratama
Jemursari Empat;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Klinik Pratama Jemursari
Empat.
5. Keselamatan Pasien Klinik (KPK)

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Keselamatan Pasien Klinik (KPP) pelayanan
klinis di Klinik Pratama Jemursari Empat sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi menimbulkan bahaya
pada pelayanan klinis di setiap unit Klinik Pratama Jemursari Empat harus
segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah
sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Klinik
Pratama Jemursari Empat, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa
laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 (satu)
minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 (dua)
minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK) Klinik
Pratama Jemursari Empat, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK)
Klinik Pratama Jemursari Empat, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau
berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat
laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Klinik (KPK);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka
tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan
kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP) disertai
form laporan insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik
(KPK) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK). Tetapi bila
termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Pimpinan Klinik, dan meminta untuk dibentuk Tim
RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan"
berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK).
c. Penerapan manajemen risiko
Klinik Pratama Jemursari Empat menjalankan implementasi atau
penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Klinik Pratama
Jemursari Empat, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Klinik Pratama Jemursari Empat memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi
di Klinik Pratama Jemursari Empat;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
1) Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan ada anggota
manajemen yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Klinik dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Klinik Pratama Jemursari Empat melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5 : Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implemtentasi :
1) Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan pasien dan keluarganya;
2) Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
1) Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan staf yang terkait telah
terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan mengembangkan
kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and
Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Klinik Pratama Jemursari Empat menggunakan informasi yang benar
dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko,
kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas
dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan
oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK) dan
dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan Pimpinan
Klinik Pratama Jemursari Empat. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Klinik Pratama Jemursari Empat merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis
yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Klinik
Pratama Jemursari Empat memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah Klinik Pratama Jemursari Empat telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan
klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut
dilakukan dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan
pengaduan langsung.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di Klinik Pratama Jemursari Empat dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan Pimpinan Klinik.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Klinik
Pratama Jemursari Empat. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua
Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Pimpinan Klinik Pratama
Jemursari Empat sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen.
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Klinik Pratama Jemursari Empat menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Klinik Pratama Jemursari Empat melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang
ditunjuk oleh Pimpinan Klinik Pratama Jemursari Empat;
3) Tim audit ditunjuk oleh Pimpinan Klinik dan diberikan surat penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) Klinik Pratama Jemursari Empat menetapkan Ketua Tim Manajemen
Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data :

Klinik Pratama Jemursari Empat menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan
informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Klinik;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan :

Klinik Pratama Jemursari Empat secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan
mutu, indikator mutu dan kinerja, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik Pratama
Jemursari Empat akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Pratama Jemursari
Empat pada pelayanan klinis (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara
lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu
dan kinerja Klinik Pratama Jemursari Empat;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Klinik Pratama Jemursari Empat atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Klinik Pratama Jemursari Empat (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara
langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada Tim
Pengaduan dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan
ke Ketua Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
1.10 Tindakan Pencegahan :

Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Klinik Pratama Jemursari Empat memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu
dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan
yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang
lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juni
dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan
dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Indikator mutu dan kinerja dibuat dengan sedikitnya memuat 4
(tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu dan kinerja sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Indikator mutu dan kinerja dan angka-
angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator mutu dan
kinerja tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan termasuk Klinik maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Klinik Pratama Jemursari
Empattelah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga indikator mutu dan kinerja
yang harus dicapai.

Manual Mutu Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Klinik

Sistem Manajemen Mutu di Klinik Pratama Jemursari Empat.

Sistem Manajemen Mutu di Klinik mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai

menerus seiring dengan perkembangan di Klinik Pratama Jemursari Empat.

benar diimplementasikan oleh seluruh pelaksana, penanggung jawab dan manajemen

sehingga dapat meningkatkan mutu dan kinerja klinik.

Surabaya, 28 Januari 2019

dr. Maulida Juniar

KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………….1

Klinik Pratama Jemursari Empat di dirikan yang berkembang dari keinginan

Saat ini Klinik Pratama Jemursari Empat melayani masyarakat dengan

Luas wilayah : 1,64 km

Jarak kecamatan : 0,2 km

Jumlah Penduduk : 25.008

Kepadatan Penduduk ( Jiwa/ Km ) : 15.248

Pimpinan Klinik Pratama

dr. Maulida Juniar

Ket. Diagram Struktur Organisasi Klinik

2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :

c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :

2) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

c. Penanggung jawab Unit Pelayanan Umum mempunyai tanggung jawab :

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Kode Singkatan Jenis Dokumen

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Jemursari

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

B. FOKUS PADA PELANGGAN

No. Program dan Jenis Pelayanan Target

II. PERALATAN/SARANA PRASARANA

IV. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

II. UNIT PELAYANAN GIGI

III. UNIT PELAYANAN FARMASI

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

5) Tim Manajemen Komplain :

6) Tim Audit Internal :

9) Uraian Tugas Seketaris Akreditasi :

Klinik Pratama Jemursari Empat sebagaimana dijelaskan dalam Manual

F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

(buat tabel pertemuan yang berjalan di klinik secara regular)

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

3. Pembelian dan Pengadaan

4. Penyelenggaraan Kegiatan Administrasi dan Manajemen

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja Administrasi

4. Pemantauan dan Pengukuran Proses :

5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil :

6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Administrasi

10. Tindakan Pencegahan :

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

5. Keselamatan Pasien Klinik (KPK)

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.3 Audit Internal: