KLINIK PRATAMA

KHAIRA
Jalan Jenderal Sudirman Kel. Gajah Sakti Kec. Mandau
Telp. 0765 - 5632056 / 082223336890
Duri – 28784, Bengkalis admin@khairamedical.com

FORMULIR INFORM CONSENT KHITAN/ SIRKUMSISI

Pemberian Informasi
Pemberi Informasi
Pemberi Persetujuan
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (  )
Diagnosis Pre Op Sirkumsisi/ Khitan
Tindakan Kedokteran Sirkumsisi (64.0 ICD 9 CM )
Desinfeksi, Anestesi lokal, Bersihkan Smegma, Me-
Tata Cara
motong Preputium, Kontrol Pendarahan, Penjahitan
Mencegah Kanker Penis/ Mengobati Fimosis/
Tujuan
Menjalankan Ajaran Agama
Risiko Perdarahan, Syok Anafilaktik, Trauma, Nyeri, Alergi
Obat
Perdarahan, Infeksi, Peradangan, Nyeri, Meatal
Komplikasi
Stenosis
Prognosis Baik
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/
atau berdiskusi
(Ttd Pemberi Informasi)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya
(Ttd Pemberi Persetujuan)
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukannya tindakan ________________________
terhadap saya /____________saya yang bernama ____________________, umur ______tahun,
laki–laki/perempuan, alamat______________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

Yang menyatakan Dokter Saksi I Saksi II

(Nama & Ttd) (Nama & Ttd) (Nama & Ttd) (Nama & Ttd)