LABEL PASIEN

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jl. Swadaya No. 4 (BelakangBalaiKesehatanParu) No. RM :
Makassar – Sulawesi Selatan
Telepon : 0411-427184 Email : cerebellumclinic@gmail.com

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ANESTESI LOKASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Tindakan Kedokteran Anastesi Lokal atau Pembiusan Lokal
2 Indikasi Tindakan
3 Tata Cara Menginfiltrasi pada ujung saraf dilokasi
yang akan diinsisi
Menghilangkan atau mengurangi sensasi
4 Tujuan nyeri dibagian tubuh tertentu
- Terasa tebal atau mati rasa sementara
5 Resiko
- Anestesi gagal karena masih nyeri
6 Komplikasi Allergi
7 Prognosis Baik
8 Alternatif Consul dokter Anestesi
9 Lain-lain Ad Bonam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Dokter .. Tandatangan
………………………………………………………………………………..
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan saya nama : Tandatangan
…………………………………………………………
bahwa Hubungan dengan pasien : Pasien Sendiri / Orangtua / Anak / Istri /
Suami / Saudara / Pangantar *) Umur : ……………….. tahun, telah
menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf
dikolom kanannya serta diberi kesempatan untuk bertanya /
diskusi, dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.