IKATAN DOKTER INDONESIA

THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION

CABANG BENGKALIS
Sekretariat : RSUD Kecamatan Mandau Lt.2, Duri, Bengkalis
Jl. Stadion No. 10 Telp. 081329104990 email :idi.bengkalis@gmail.comKodePos 28884

KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Regristrasi)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nur Ikhwani
NPA IDI : 0402.36671
SIP : SIP. 061/DPMPSP.PZN/SIP.DU/III/2017/101
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan IDI Cab. Bengkalis

Menerangkan bahwa Dokter Gigi di bawah ini :

Nama : Drg. Rini Dia Vella
Umur : 39 Tahun
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No 118 Kec. Mandau, Kota Duri, Kab. Bengkalis.
Kompetensi : Dokter Gigi

Pada Pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran
gigi
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat
kesehatan dan memerlukan pengobatan/ perawatan, dan perlu pemeriksaan ulang
setelah selesai pengobatan / perawatan
- Kondisi Kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan
praktik kedokteran / kedokteran gigi

Duri , ........, .......................... 2019

Dr. Nur Ikhwani

NPA IDI. 0402.36671
SIP. 061/DPMPSP.PZN/SIP.DU/III/2017/101