SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Hariyono

NPA IDI : 100440
SIP : 13/SIPDM-DPMPTSP/I/2022
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Tapin
(Surat Keputusan IDI Cabang Tapin, No: 003/KPTS/IDI-Tapin/VI/2020)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : dr. Aditya Pradipta Hernanda

Umur : 32 Tahun
Alamat : Jalan Intan Sari RT 21 No. 10 G Sungai Besar Banjarbaru Selatan
Spesialisasi : Dokter Umum

Hasil Pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Tapin
Tanggal : 24 Januari 2023

(dr. Hariyono)
NPA IDI 100440, SIP 13/SIPDM-DPMPTSP/I/2022