PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim samad Km.9 Desa Pandahan.e-mail : pandahanpuskesmas@gmail.com. KP.71161

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 219 /Keur/Pusk-Pdh/ XI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aditya Pradipta Hernanda

NIP : 19910107 202012 1 003
Jabatan : Dokter Puskesmas Pandahan

Dengan ini menerangkan telah melakukan pemeriksaan fisik / jasmani terhadap :

Nama : Muhammad Al Faridzi

Tempat, Tanggal lahir : Stabat, 11 Mei 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Hakim Samad Km. 11 PK. Hilir Tapin Tengah
Pekerjaan : Belum Bekerja

Dengan hasil pemeriksaan saat ini yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan :

Melamar Pekerjaan
(SURAT KETERANGAN INI BUKAN SURAT KETERANGAN BEBAS COVID-19)

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Pandahan
Pada tanggal 1 November 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Aditya Pradipta Hernanda

NIP. 19910107 202012 1 003
Hasil Pemeriksaan Fisik :
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 173 cm
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36,5 °C *Berlaku 3 Bulan dari tanggal dikeluarkan