Anda di halaman 1dari 1

Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL


UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Ranti waluyan
NPA IDI : 160303
SIP : 503/SIPD-06/SKD-C
JABATAN : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Singkawang
( Surat Keputusan IDI Cabang Singkawang No.001/PCSkw-IDI/SK/I/2019)

Menerangkan bahwa Dokter dibawah ini :


Nama : dr. Dtevi Adi Susanto, Sp.A
Umur : 41 Tahun
Alamat : Komplek vila permata
Hasil pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik


- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Singkawang
Tanggal : 25 Oktober

dr.Ranti waluyan
NPA IDI : 160303, SIP : 503/SIPD-06/SKD-C

Anda mungkin juga menyukai