KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 29/08/2022

Kode Rumah Sakit : 6172011 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSU DR ABDUL AZIZ Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001873867882 Nomor SEP : 1510R0010822V004722

Nomor Rekam Medis : 121509 Tanggal Masuk : 22/08/2022
Umur Tahun : 9 Tanggal Keluar : 29/08/2022
Umur Hari : 3540 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 12/12/2012 Cara Pulang : 6 - Lain-lain
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 8 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : B22.7 HIV dis resulting in multiple diseases classif elsewhere

Diagnosa Sekunder : B23.2 HIV dis result haematologic / immunologic abnorm nec
E88.0 Disorders of plasma-protein metabolism NEC
B20.9 HIV disease resulting in unspecified infectious or parasitic disease

Prosedur : 99.04 Transfusion of packed cells

99.07 Transfusion of other serum
91.99 Microscopic examination of specimen from unspecified site, Other microscopic examination
90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) Rp 17,702,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 17,702,200.00

Generated : E-Klaim 5.7.5.202212230735 @ 2023-01-17 11:09:14 Lembar 1 / 1

 Laporan Penjualan BPJSFARMASI RAWAT INAP

No Tanggal [Jam] No RM Nama Pasien Jenis Rawat Poli / Ruangan Permintaan Dokter Petugas Input Total
1 29 Agustus 2022 [ 09:13 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. NINI TAKARINI ANIS MARSELA Rp. 183.491,04
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 5.298,00
2 Salbutamol 4 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 124,00 Rp. 248,00
3 Ambroxol 30 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 184,00 Rp. 368,00
4 KERTAS PUYER JKN NON E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 15 Lembar Rp. 66,00 Rp. 990,00
5 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 10 Biji Rp. 319,00 Rp. 3.190,00
6 Cefixime DS 100 mg / 5 ml JKN NON E-KATALOG SYRUP 2 Botol Rp. 12.821,00 Rp. 25.642,00
7 Vectrine Dry Syr JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 47.952,00 Rp. 47.952,00
8 D5 1/4 NS JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 10.499,00 Rp. 20.998,00
9 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 2.899,00 Rp. 5.798,00
10 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 1.920,00
11 Viccilin SX / Cinam 1500 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Vial Rp. 20.024,00 Rp. 60.072,00
12 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.148,00 Rp. 3.444,00
13 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
14 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 3.750,00

2 27 Agustus 2022 [ 13:25 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. DIYAH ZISNAWATI ANIS MARSELA Rp. 251.345,72
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 Piggy Bag NS / Nacl 0,9% 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Softbag Rp. 6.702,00 Rp. 26.808,00
2 D5 1/4 NS JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Kolf Rp. 10.499,00 Rp. 41.996,00
3 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 4 Vial Rp. 2.931,00 Rp. 11.724,00
4 Viccilin SX / Cinam 1500 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 4 Vial Rp. 20.025,00 Rp. 80.100,00
5 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 10.596,00
6 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.128,00 Rp. 4.512,00
7 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 5.094,72
8 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 5.082,00
9 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 5.000,00
10 IV CATHETER NO 24 TANPA PORT JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 18.426,00 Rp. 36.852,00
11 SET INFUS MAKRO TYPE Y JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 8.596,00 Rp. 8.596,00
12 Sanvita - B syr JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 14.985,00 Rp. 14.985,00

3 26 Agustus 2022 [ 11:39 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. DIANA BANCIN, Sp.A NUR EKA SETIAWATI Rp. 138.001,04
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 D5 % JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 6.627,00 Rp. 13.254,00
2 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 2.931,00 Rp. 5.862,00
3 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 1.920,00
4 Viccilin SX / Cinam 1500 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 4 Vial Rp. 20.024,00 Rp. 80.096,00
5 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 2.649,00
6 Piggy Bag NS / Nacl 0,9% 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Softbag Rp. 6.702,00 Rp. 6.702,00
7 IV CATHETER NO 24 TANPA PORT JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 15.141,00 Rp. 15.141,00
8 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 3.474,00
9 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
10 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 5.082,00

4 25 Agustus 2022 [ 12:02 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. DIYAH ZISNAWATI ANIS MARSELA Rp. 155.636,04
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 IV CATHETER NO 22 TANPA PORT TROGE JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 12.630,00 Rp. 12.630,00
2 D5 1/4 NS JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 10.499,00 Rp. 20.998,00
3 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 2.931,00 Rp. 5.862,00
4 Viccilin SX / Cinam 1500 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 4 Vial Rp. 20.024,00 Rp. 80.096,00
5 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 1.920,00
6 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.148,00 Rp. 3.444,00
7 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
8 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 3.750,00
9 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 2.649,00
10 TRANFUSI SET JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 17.595,00 Rp. 17.595,00
11 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 9 Biji Rp. 319,00 Rp. 2.871,00

5 24 Agustus 2022 [ 09:55 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. DIYAH ZISNAWATI SUZI PRIHATINI Rp. 153.009,62
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 IV CATHETER NO 24 TANPA PORT JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 18.426,00 Rp. 18.426,00
2 Salbutamol 4 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 3 Biji Rp. 124,00 Rp. 372,00
3 Ambroxol 30 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 5 Biji Rp. 184,00 Rp. 920,00
4 Chlorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg / Alermax JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 3 Biji Rp. 49,00 Rp. 147,00
5 KERTAS PUYER JKN NON E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 10 Lembar Rp. 66,00 Rp. 660,00
6 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 319,00 Rp. 319,00
7 Viccilin SX / Cinam 1500 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 4 Vial Rp. 20.025,00 Rp. 80.100,00
8 D5 1/4 NS JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 10.499,00 Rp. 20.998,00
9 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 2.931,00 Rp. 5.862,00
10 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 1.920,00
11 Dexamethasone 5 mg/ml JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 968,00 Rp. 968,00
12 Furosemide / Uresix JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 3.269,00 Rp. 3.269,00
13 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.148,00 Rp. 3.444,00
14 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
15 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.693,86 Rp. 5.081,58
16 Piggy Bag NS / Nacl 0,9% 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Softbag Rp. 6.702,00 Rp. 6.702,00

6 24 Agustus 2022 [ 08:15 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. SUMARDI FRANSISKUS S, Sp.A (K), M.Biomed FAJAR ADIYAATNA Rp. 17.595,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 TRANFUSI SET ( SANGOFIX ) JKD ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 17.595,00 Rp. 17.595,00

7 23 Agustus 2022 [ 11:56 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. NINI TAKARINI ANIS MARSELA Rp. 50.451,71
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 D5 1/4 NS JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 10.499,00 Rp. 20.998,00
2 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 2.899,00 Rp. 5.798,00
3 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 1.920,00
4 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 3.474,00
5 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
6 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.693,89 Rp. 5.081,67
7 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 3.750,00
8 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.645,00 Rp. 5.290,00
9 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 319,00 Rp. 319,00

8 23 Agustus 2022 [ 11:56 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. NINI TAKARINI ANIS MARSELA Rp. 913.227,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 Human Albumin 20% 100 ml / Albapure / Kedrialb / Octalbin JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 913.227,00 Rp. 913.227,00

9 22 Agustus 2022 [ 06:46 ] 121509 FIRMANSYAH, M RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar KEMUNING Kelas 3 dr. DIANA BANCIN, Sp.A ANIS MARSELA Rp. 190.382,04
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 IV CATHETER NO 22 TANPA PORT TROGE JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 15.004,00 Rp. 30.008,00
2 Salbutamol 4 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 124,00 Rp. 248,00
3 Ambroxol 30 mg JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 184,00 Rp. 368,00
4 Chlorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg / Alermax JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 1 Biji Rp. 73,00 Rp. 73,00
5 KERTAS PUYER JKN NON E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 15 Lembar Rp. 66,00 Rp. 990,00
6 D5 1/4 NS JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 10.499,00 Rp. 20.998,00
7 IV CATHETER NO 24 TANPA PORT JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 15.141,00 Rp. 30.282,00
8 SET INFUS MAKRO TYPE Y JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 8.596,00 Rp. 8.596,00
9 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 2.899,00 Rp. 5.798,00
10 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 3.840,00
11 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 22.200,00
12 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 2.500,00
13 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.128,00 Rp. 3.384,00
14 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
15 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 3.388,00
16 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 5.298,00
17 Vectrine Dry Syr JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 47.952,00 Rp. 47.952,00
18 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 319,00 Rp. 638,00

TOTAL PENJUALAN BPJS Rp. 2.053.139,21