KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 19/08/2022

Kode Rumah Sakit : 6172011 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSU DR ABDUL AZIZ Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0003173656555 Nomor SEP : 1510R0010822V002597

Nomor Rekam Medis : 524270 Tanggal Masuk : 11/08/2022
Umur Tahun : 50 Tanggal Keluar : 19/08/2022
Umur Hari : 18320 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 14/06/1972 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 9 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : B22.7 HIV dis resulting in multiple diseases classif elsewhere

Diagnosa Sekunder : B23.2 HIV dis result haematologic / immunologic abnorm nec
B23.8 HIV disease resulting in other specified conditions
B20.4 HIV disease resulting in candidiasis

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

99.04 Transfusion of packed cells
91.99 Microscopic examination of specimen from unspecified site, Other microscopic examination
99.18 Injection or infusion of electrolytes
89.52 Electrocardiogram

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) Rp 19,998,600.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 19,998,600.00

Generated : E-Klaim 5.7.5.202212230735 @ 2023-01-17 16:14:29 Lembar 1 / 1

 Laporan Penjualan BPJSFARMASI RAWAT INAP

No Tanggal [Jam] No RM Nama Pasien Jenis Rawat Poli / Ruangan Permintaan Dokter Petugas Input Total
1 19 Agustus 2022 [ 13:54 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT INAP Bangsal PENYAKIT DALAM Kamar PISANG Kelas 3 dr. Freddy Panjaitan, Sp.PD NUR EKA SETIAWATI Rp. 668.627,04
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 NGT NO 16 JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 11.021,00 Rp. 11.021,00
2 NaCl 0,9% 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Kolf Rp. 6.900,00 Rp. 20.700,00
3 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 3.840,00
4 Levofloxacin 750 mg / 150 ml JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 110.000,00 Rp. 110.000,00
5 Farmavon JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 42.900,00 Rp. 128.700,00
6 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 5.082,00
7 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 3.821,04
8 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.148,00 Rp. 3.444,00
9 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 319,00 Rp. 638,00
10 Curcuma JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 570,00 Rp. 1.140,00
11 SELANG OKSIGEN MASKER NEBULIZER DEWASA JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 26.400,00 Rp. 26.400,00
12 Combivent JKN E-KATALOG OBAT LUAR 3 Floz Rp. 4.550,00 Rp. 13.650,00
13 Pulmicort 0,50 mg / Budesma JKN E-KATALOG OBAT LUAR 3 respul Rp. 14.397,00 Rp. 43.191,00
14 Fosen enema JKN NON E-KATALOG OBAT LUAR 3 Tube Rp. 99.000,00 Rp. 297.000,00

2 18 Agustus 2022 [ 07:48 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT INAP Bangsal PENYAKIT DALAM Kamar PISANG Kelas 3 dr. FETRIA NUR ANISA ENOCH ANIS MARSELA Rp. 267.176,67
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 5.298,00
2 Salin 3 / NaCl 3% JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 30.611,00 Rp. 30.611,00
3 NaCl 0,9% 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 3 Kolf Rp. 6.900,00 Rp. 20.700,00
4 Norepinephrine 1 mg/ml JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 6.673,00 Rp. 6.673,00
5 EXTENSION TUBE ( ORIGONAL PERFUSOR) JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 42.927,31 Rp. 42.927,31
6 WING NEEDLE NO 21 JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 14.652,00 Rp. 14.652,00
7 SPUIT 50 CC LUER TIP JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 5.315,00 Rp. 5.315,00
8 TRHEE WAY STOP COCK T-COSMO JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 19.635,00 Rp. 19.635,00
9 D40% JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 6 Botol Rp. 7.000,00 Rp. 42.000,00
10 Dexketoprofen 50 mg/ 2 ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 23.976,00 Rp. 23.976,00
11 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 3.386,00
12 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 2.547,36
13 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.128,00 Rp. 2.256,00
14 SET INFUS MAKRO TYPE Y JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 8.596,00 Rp. 17.192,00
15 IV CATHETER NO 20 TANPA PORT TROGE JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 15.004,00 Rp. 30.008,00

3 18 Agustus 2022 [ 23:02 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT INAP Bangsal PENYAKIT DALAM Kamar PISANG Kelas 3 dr. Freddy Panjaitan, Sp.PD AYU MUSNITAWATI Rp. 485.110,36
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 D10% JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 7.200,00 Rp. 7.200,00
2 Ringer Asetat / Asering 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 9.592,00 Rp. 9.592,00
3 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 77.063,00
4 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 11.100,00
5 Meropenem 1 gr JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Vial Rp. 86.342,00 Rp. 259.026,00
6 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 3.840,00
7 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 9.990,00
8 IV CATHETER NO 22 TANPA PORT (ABBOCATH) JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 15.004,00 Rp. 15.004,00
9 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 3.388,00
10 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 2.547,36
11 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 5.298,00
12 TRANSFUSI SET /BLOOD SET JMS JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 17.595,00 Rp. 35.190,00
13 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 8 Biji Rp. 319,00 Rp. 2.552,00
14 Kandistatin / Nystin 12 ml Drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 42.180,00 Rp. 42.180,00
15 Curcuma JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 570,00 Rp. 1.140,00

4 16 Agustus 2022 [ 12:47 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT INAP Bangsal PENYAKIT DALAM Kamar PISANG Kelas 3 dr. FETRIA NUR ANISA ENOCH NUR EKA SETIAWATI Rp. 235.729,92
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 Ringer Asetat / Asering 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 9.592,00 Rp. 19.184,00
2 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 4 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 7.680,00
3 Fluconazole 200 mg / 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Botol Rp. 14.831,00 Rp. 29.662,00
4 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 6 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 19.980,00
5 TRO SOLUSET AUTOSTOP JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 25.828,00 Rp. 25.828,00
6 IV CATHETER NO 20 TANPA PORT (ABBOCATH) JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 15.140,30 Rp. 60.561,20
7 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 6.776,00
8 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.273,68 Rp. 5.094,72
9 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 4.632,00
10 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 10.596,00
11 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 4 Biji Rp. 319,00 Rp. 1.276,00
12 Kandistatin / Nystin 12 ml Drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 42.180,00 Rp. 42.180,00
13 Curcuma JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 4 Biji Rp. 570,00 Rp. 2.280,00

5 15 Agustus 2022 [ 12:16 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT INAP Bangsal PENYAKIT DALAM Kamar PISANG Kelas 3 dr. FETRIA NUR ANISA ENOCH SUZI PRIHATINI Rp. 368.177,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 NaCl 0,9% 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 6.900,00 Rp. 6.900,00
2 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.263,00 Rp. 2.526,00
3 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.149,00 Rp. 2.298,00
4 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.625,00 Rp. 5.250,00
5 Cotrimoxazole 480 mg JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 4 Biji Rp. 133,00 Rp. 532,00
6 Kandistatin / Nystin 12 ml Drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 39.188,00 Rp. 39.188,00
7 D10% JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 7.200,00 Rp. 7.200,00
8 Ringer Asetat / Asering 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 9.592,00 Rp. 9.592,00
9 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 77.063,00
10 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 44.400,00
11 Meropenem 1 gram JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Vial Rp. 27.685,00 Rp. 83.055,00
12 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 3.840,00
13 Fluconazole 200 mg / 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 14.831,00 Rp. 14.831,00
14 Ondansetron 4 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 972,00 Rp. 2.916,00
15 TRANSFUSI SET /BLOOD SET JMS JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 17.595,00 Rp. 35.190,00
16 IV CATHETER NO 20 TANPA PORT TROGE JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 15.004,00 Rp. 30.008,00
17 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.694,00 Rp. 3.388,00

6 13 Agustus 2022 [ 10:39 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT INAP Bangsal PENYAKIT DALAM Kamar PISANG Kelas 3 dr. FETRIA NUR ANISA ENOCH SUZI PRIHATINI Rp. 718.385,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 AQUA PACK PREFILLED HYDROX JKN NON E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 65.000,00 Rp. 130.000,00
2 TRANSFUSI SET /BLOOD SET JMS JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 17.595,00 Rp. 17.595,00
3 IV CATHETER NO 20 TANPA PORT TROGE JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 15.004,00 Rp. 15.004,00
4 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 6.772,00
5 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.263,00 Rp. 5.052,00
6 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.149,00 Rp. 4.596,00
7 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Floz Rp. 2.625,00 Rp. 10.500,00
8 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 4 Biji Rp. 319,00 Rp. 1.276,00
9 Kandistatin / Nystin 12 ml Drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 42.180,00 Rp. 42.180,00
10 Curcuma JKN NON E-KATALOG TABLET/KAPSUL 4 Biji Rp. 633,00 Rp. 2.532,00
11 D10% JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Botol Rp. 7.200,00 Rp. 14.400,00
12 Ringer Asetat / Asering 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 9.592,00 Rp. 19.184,00
13 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 154.126,00
14 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 8 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 88.800,00
15 Meropenem 1 gram JKN E-KATALOG INJEKSI 6 Vial Rp. 27.685,00 Rp. 166.110,00
16 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 4 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 7.680,00
17 Fluconazole 200 mg / 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 14.831,00 Rp. 14.831,00
18 Fluconazole 200 mg / 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 14.831,00 Rp. 14.831,00
19 Ondansetron 4 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 972,00 Rp. 2.916,00

7 12 Agustus 2022 [ 09:21 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT INAP Bangsal PENYAKIT DALAM Kamar PISANG Kelas 3 dr. Freddy Panjaitan, Sp.PD SUZI PRIHATINI Rp. 299.700,00
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 D10% JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 7.200,00 Rp. 7.200,00
2 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 6 Biji Rp. 319,00 Rp. 1.914,00
3 Kandistatin / Nystin 12 ml Drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 39.188,00 Rp. 39.188,00
4 Ringer Asetat / Asering 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 9.592,00 Rp. 9.592,00
5 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 77.063,00
6 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 4 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 44.400,00
7 Meropenem 1 gram JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Vial Rp. 27.685,00 Rp. 83.055,00
8 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 3.840,00
9 Fluconazole 200 mg / 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 14.831,00 Rp. 14.831,00
10 Ondansetron 4 mg JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 972,00 Rp. 2.916,00
11 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 8.465,00
12 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.263,00 Rp. 3.789,00
13 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 3 Pcs Rp. 1.149,00 Rp. 3.447,00

8 11 Agustus 2022 [ 08:31 ] 524270 SYAHRIZAL RAWAT IGD IGD dr. NOFIYARTI NUR EKA SETIAWATI Rp. 312.723,56
No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
1 NGT NO 16 JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 12.434,00 Rp. 12.434,00
2 D10% JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 7.200,00 Rp. 7.200,00
3 Ringer Asetat / Asering 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 9.592,00 Rp. 9.592,00
4 BFLUID 500 ML JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Softbag Rp. 77.063,00 Rp. 77.063,00
5 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 22.200,00
6 Meropenem 1 gram JKN E-KATALOG INJEKSI 3 Vial Rp. 27.435,00 Rp. 82.305,00
7 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 2 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 3.840,00
8 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 3 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 9.990,00
9 Fluconazole 200 mg / 100 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Botol Rp. 14.831,00 Rp. 29.662,00
10 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 5.298,00
11 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.693,89 Rp. 6.775,56
12 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.148,00 Rp. 2.296,00
13 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 1.250,00
14 Kandistatin / Nystin 12 ml Drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 42.180,00 Rp. 42.180,00
15 Cotrimoxazole forte 960 JKN E-KATALOG TABLET/KAPSUL 2 Biji Rp. 319,00 Rp. 638,00

TOTAL PENJUALAN BPJS Rp. 3.355.629,55