Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 15/08/2017

Kode Rumah Sakit : 3577015 Kelas Rumah Sakit : B


Nama RS : RSU DR. SOEDONO MADIUN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001887868113 Nomor SEP : 1308


Nomor Rekam Medis : 6714728 Tanggal Masuk : 14/08/2017
Umur Tahun : 51 Tanggal Keluar : 15/08/2017
Umur Hari : 18673 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 30/06/1966 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z51.5 Palliative care

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN Rp 2,186,400.00


(RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,186,400.00


Tarif RS : Rp 10,000,000.00

Generated : E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2017-08-15 16:17:45 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai