KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 31/05/2017

Kode Rumah Sakit : 5203024 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSI NAMIRA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001203944365 Nomor SEP : 0236R00305170001738

Nomor Rekam Medis : 016134 Tanggal Masuk : 31/05/2017
Umur Tahun : 4 Tanggal Keluar : 31/05/2017
Umur Hari : 1491 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/05/2013 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.1 Examination of ears and hearing

Diagnosa Sekunder : H66.3 Other chronic suppurative otitis media

Prosedur : 96.52 Irrigation of ear

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN Rp 252,500.00
TENGGOROKAN
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 252,500.00

Tarif RS : Rp 171,500.00

Generated : E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2017-06-15 07:35:04 Lembar 1 / 1