KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 20/10/2023

Kode Rumah Sakit : K1237398 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : KLINIK UTAMA PINKY MEDICAL CENTER
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0003375231028 Nomor SEP : 0122S0031023V000100

Nomor Rekam Medis : 361 Tanggal Masuk : 15/10/2023
Umur Tahun : 8 Tanggal Keluar : 20/10/2023
Umur Hari : 3050 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 09/06/2015 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A09.9 Gastroenteritis and colitis of unspecified origin

Diagnosa Sekunder : B34.9 Viral infection, unspecified

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 1,264,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,264,200.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-11-07 17:41:31 Lembar 1 / 1