PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 1308R0010321X000038 (COB)

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1011440179629

Nama Pasien : OKTAFIA SUNU WINARKO
Benefit yang Dijamin Cashless :
Tgl. Lahir : 01-10-1967
1. Rawat Jalan
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Rawat Inap
Plan : GOLD
3. Obat FOI
Kelas Rawat MI : KELAS VIP
4. Pelayanan Khusus
Produk : BADAN USAHA SMART PLUS
Badan Usaha : 01140219 - PT PEGADAIAN (PERSERO)

Tanggal SJP : 31-03-2021

No Rujukan : 0
Tgl. Rujukan : 17-03-2021
Faskes Perujuk : 1308K004 - KLINIK TWIN MEDIKA
Poli Tujuan : SAR - POLI PENYAKIT SARAF
MR : 6-59-87-33
Diagnosa Awal : I64 - STROKE, NOT SPECIFIED AS HAEMORRHAGE OR INFARCTION
Diagnosa Akhir : ...................................................................
Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................
_________________________________________
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Catatan :
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri
Inhealth. Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS

Cetakan ke : 1
* Peserta hanya bisa dilayani sampai tanggal 31 Mar 2021
(.....................................) (.....................................)