PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT INAP (RIL)
NO SJP : 0115R0020319X000003 (COB)

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1011464286996

Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : 0001376107986 ( KELAS I )
1. Ambulance Nama Pasien : EKA FEBRINA MALVI
2. Hemodialisa Tgl. Lahir : 25-02-1992
3. Implan, IOL, Pen, Screw Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kecelakaan Plan : GOLD ( KELAS II )
5. KELAINAN DARAH (HEMOFILIA,THALASSEMIA, Produk : BADAN USAHA SMART PLUS
LEUKIMIA) Badan Usaha : 02230017 - GARUDA MAINTENANCE FACILITY AERO ASIA TBK
6. Obat FOI
7. Pelayanan Khusus
8. Persalinan dengan Penyulit per Abdominam Tanggal SJP : 16-03-2019
9. Persalinan dengan Penyulit per Vaginam No Rujukan : 0
10. Persalinan Normal Tgl. Rujukan : 16-03-2019
11. Rawat Inap Faskes Perujuk : 0115R002 RS BUNGA MELATI
12. Rawat Jalan MR : 030588
Diagnosa Rujukan : O82.1 Delivery by emergency caesarean section
Diagnosa Awal RI : O82.1 Delivery by emergency caesarean section
Kelas Perawatan : Kelas2

_________________________________________
Catatan : -
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri
Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
Inhealth.

Cetakan ke : 4
(.....................................) (.....................................)