KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

APLIKASI
SURVEI SIMULASI AKREDITASI RUMAH SAKIT
SNARS edisi 1

Berlaku sejak tanggal, 15 Mei 2019

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj.Ermawati, M.Kes
Jabatan : Direktur Utama RS
Alamat : Jln Jenderal Sudirman Bukittinggi

Dengan ini kami menyatakan sebagai berikut:

1. Menyetujui untuk dilakukan survei simulasi akreditasi RS pada tanggal 02 Desember
2019 sampai dengan 06 Desember 2019
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei simulasi akreditasi RS.
3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei simulasi akreditasi RS
4. Menyatakan bahwa semua/seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedokteran di
RS Stroke Nasional Bukittinggi, sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku.
5. Menyatakan bahwa semua perijinan RS masih berlaku.
6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur
resmi yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi
tersebut.
7. Akan memberikan data yang berdasarkan fakta (bukan data yang palsu). Apabila
ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami bahwa RS
berisiko untuk tidak terakreditasi.Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk
keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Bukittinggi, 14 November 2019

Rumah Sakit

1
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
[ ] RS Umum
Jenis RS
[ V ] RS Khusus, sebutkan RS Stroke Nasional Bukittinggi
RS Pemerintah
 [ V ] Pemerintah Pusat
 [ ] Pemerintah Provinsi
 [ ] Pemerintah Kabupaten
 [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS
 [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
 [ ] PT (persahaan terbatas)
 [ ] Yayasan
 [ ] Perkumpulan
 [ ] Lain-lain

Alamat RS Jln Jend Sudirman Bukittinggi

No. Telepon 0752 - 21013

No. Faksimil 0752 - 23431
E-mail rssnyanmed@yahoo.co.id
Alamat Web www.rsstrokebkt.com
Jumlah Tempat Tidur 146 TT
Kelas RS Tipe B Khusus
Nomor Ijin : 445 – 45 - 2018
Ijin Operasional RS
Berlaku sampai dengan 30 November 2023
Nomor ijin : 01/IPLC/DPMPTSPPTK-PP/2017
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan : 04 September 2022
Nama (lengkap dengan
dr. Hj. Ermawati, M.Kes
gelar akademik)
Direktur/Kepala RS Pendidikan Magister Kesehatan
Nomor HP 085263876091
Alamat Email ermaswl@gmail.com
Ketua Tim Akreditasi Nama (lengkap dengan
dr. Ruhaya Fitrina, Sp.S
gelar akademik)
Nomor HP 08116606020

2
 Alamat Email ruhayafitrina@gmail.com
Nama Ref denis, S.Kep,MM
Kontak Person Jabatan Sekretaris Akreditasi
Rumah Sakit Nomor HP 08116640406
Alamat email Refdenis08@gmail.com

3
 II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT
(RS baru pertama kali akreditasi data minimal 3 bulan,
RS re-akreditasi data minimal 1 tahun)

1. JENIS PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Ada Jml TT No Jenis Pelayanan Ada Jml TT

1. Rawat Jalan 16. Kemoterapi -
2. IGD 9 17. Stroke Terpadu 146
3. Radiologi 18. Luka Bakar -
4. Onkologi Radiasi 19. ERIA (Emergency, -
Rawat intermediet
dan Rawat Inap
anak)
5. MRI/CT Scan 20. Thalasemia -
6. Radiologi Intervensi Jantung Terpadu -
7. Laboratorium 21. Kateterisasi Jantung -
8. Farmasi 22. Tekonologi -
Reproduksi Berbantu
(TRB
9. Rehabilitasi Medik 23. Transplantasi organ -
10. ICU/ICCU 8 24. ESWL -
11. NICU/PICU - 25. Endoscopy -
12. High Cara Unit 3 26. Lain-lain
12. Kamar Operasi - 27.
13. Kamar bersalin - 28.
14. Hemodialisa - 29.
15 Hiperbarik 30.

2. KEGIATAN PELAYANAN
(Untuk RS yang baru akreditasi pertama kali data cukup 3 bulan, untuk RS yang Re
akreditasi data satu)

Jumlah kunjungan rata- rata Rawat 1849

Jalan dalam sebulan
Jumlah kunjungan rata- rata Gawat 481
Darurat dalam sebulan
Jumlah tempat tidur rata- rata 146
terisi dalam sebulan
BOR 68%
LOS 5
BTO 34
TOI 4

4
 3. KEGIATAN PENDIDIKAN
(hanya diisi bila rumah sakit menyelenggarakan Pendidikan staf klinis)

Jumlah Rata-rata Peserta per Jadwal Praktek

Jenis Pendidikan staf klinis
1. Coass/Mahasisma Fakultas
Kedokteran
2. PPDS I
3. PPDS 2
4. Program D-3 Keperawatan
5. Program D-4 Keperawatan
lembaga bulan
(Jumlah Mahasiswa)
- -
- -
- -
- -
1 43 Maret 2019

6. Program D IV Lainnya 1 3 April 2019

7. Program Ners 1 36 April, Mei 2019

8. S1 Keperawatan 1 29 Juni 2019

Januari, Mei, Juni,
Agustus,
9. S1 Lainnya 4 89
September,
November 2019
Januari, Februari,
10. Program D-3 Tenaga Maret, Juli,
7 124
Kesehatan Lain Agustus, Oktober
2019
11. SMK Keperawatan 1 5 Februari 2019

12. SMK Lainnya 1 8 Februari 2019

4. KEGIATAN PENELITIAN KLINIS

PENJELASAN :
Data penelitian klinis wajib diisi, bila rumah sakit digunakan sebagai tempat pelaksanaan
penelitian klinis. Data dalam 12 bulan terakhir.
Yang dimaksud dengan penelitian klinis di rumah sakit adalah penelitian dengan mengikut
sertakan pasien/keluarga dan atau staf/pegawai rumah sakit sebagai subyek penelitian, yang
dapat dilakukan dengan metode wawancara, observasi maupun intervensi klinis/uji klinis.
Yang dimaksud dengan intervensi klinis/uji klinis adalah subyek penelitian secara prospektif
diberikan intervensi dan penelitian dirancang untuk mengevaluasi efek intervensi pada subyek
yang dapat berupa hasil biomedis atau perilaku yang berhubungan dengan kesehatan.
Intervensi dapat berupa obat-obatan, medical devices (misalnya implant), alat medis,

5
teknologi medis/teknologi kesehatan.
1. Penelitian kesehatan yang sedang berjalan dan yang sudah selesai dilaksanakan.
No. Judul penelitian klinis Waktu penelitian
1 Hubungan Pengetahuan dan Dukungan Keluarga Terhadap Januari 2019
Kepatuhan Menjalani Rehabilitasi Pada Pasien Pasca Stroke
2 Analisis Biaya Terapi Pada Pasien Stroke Iskemik di Poli Rawat Februari 2019
Jalan Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi
3 Pengaruh Pemberian Metode Bobath Terhadap Keseimbangan Februari 2019
Berdiri Pada Pasien Stroke di RSSN Bukittinggi
4 Pengaruh Pemberian Infra Red Dan Metode BobathgTerhadap Februari 2019
Pola Jalan Pasien Pasca Stroke Non Hemoragik di RSSN Bukittinggi
Tahun 2019
5 Gambaran Tingkat Kemandirian Pasien Stroke Non Hemoragik Maret 2019
Dalam Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari di RSSN Bukittinggi
6 Study Penggunaan Antipletelet Pada Pasien Stroke Iskemik Akut di Maret 2019
Ruang Rawat Inap Rumah sakit Stroke Nasional Bukittinggi
7 Pemilihan Pengobatan Berdasarkan Tingkat Kenyamanan Pada April 2019
Penderita Hipertensi di Kota Bukittinggi
8 Pengaruh Pemberian Motor Relearning Program (MRP)Terhadap April 2019
Keseimbangan Berdiri Pasca Pasien Stroke Non Hemoragik di
Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi Tahun 2019
9 Penatalaksanaan Pemeriksaan Ct.Scan Brain Pada Kasus Stroke April 2019
Hemoragik di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi
10 Perbandingan Jumlah Trombosit Pada Penderita Stroke Iskemik Mei 2019
dan Stroke Hemoragik di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi
11 Pengaruh Pemberian Bridging Exercise dan Balance Exercise Mei 2019
Terhadap Keseimbangan Statis Pada Pasien Stroke Non Hemoragik
12 Pengaruh Pemberian PNF dan IR Terhadap Peningkatan Kekuatan Mei 2019
Fungsional Tangan Pasien Stroke
13 Analisis Kepuasan Pasien BPJS Terhadap Pelayanan Fisioterapi Mei 2019
Tahun 2019
14 Pengaruh Pemberian Postural Kontrol Terhadap Keseimbangan Mei 2019
Berdiri Dinamis Pada Pasien Non Hemoragik di RSSN Bukittinggi
15 Pengaruh Pemberian Motor Relearning Programme (MRP) Mei 2019
Terhadap Aktifitas Fungsional Pasien Pasca Stroke di Rumah Sakit
Stroke Nasional Bukittinggi Tahun 2019
16 Hubungan Sindrom Metabolik Terhadap Kejadian Stroke Iskemik Mei 2019
di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi Tahun 2019
17 Analisis Sumber dan Penggunaan Dana Untuk Penilaian Kinerja Mei 2019
Keuangan (Study Kasus Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi )
18 Pelaksanaan Timbang Terima Perawat Berdasarkan SOP di Ruang Mei 2019
Rawat Inap IRNA C Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi Tahun
2019
6
19 Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Stroke di Mei 2019
Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi
20 Perbedaan Kadar LDL-Kolesterol Menggunakan Metode Direk dan Mei 2019
Formula Riedewald Pada Penderita Dislipidemia
21 Faktor Yang Berhubungan Dengan Stres Kerja Pada Perawat di Mei 2019
Instalasi Rawat Inap C Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi
Tahun 2019
22 Hubungan Sindrom Metabolik Terhadap Kejadian Stroke Iskemik Mei 2019
di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi
23 Gambaran Persepsi Perawat Tentang End Of Life Care di Ruangan Agustus 2019
ICU RSSN Bukittinggi Tahun 2019
24 “ Pengaruh Terapi Cermin Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Agustus 2019
Ekstremitas Atas Pada Pasien Stroke .”
25 Hubungan Gaya Kepemimpinan Kepala Ruangan Dengan Kinerja Agustus 2019
Perawat Pelaksana di Ruang Rawat Inap A dan C Rumah Sakit
Stroke Nasional Bukittinggi Tahun 2019
26 Hubungan Gaya Kepemimpinan Kepala Ruangan Dengan Kinerja Agustus 2019
Perawat Pelaksana di Ruang Rawat Inap A dan C Rumah Sakit
Stroke Nasional Bukittinggi Tahun 2019
27 Hubungan Asupan Lemak, Serat dan Aktifitas Fisik Dengan Kadar September 2019
Kolesterol Total Pada Pasien Stroke di Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi Tahun 2019
28 Hubungan Asupan Lemak, Serat dan Aktifitas Fisik Dengan Kadar September 2019
Kolesterol Total Pada Pasien Stroke di Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi Tahun 2019
29 Hubungan Asupan Makanan Sumber Natrium, Kebiasaan Merokok September 2019
dan Ketidapatuhan Kontrol Dengan Kadar Kolesterol Total pada
Pasien Stroke di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi Tahun
2019
30 Hubungan Asupan Lemak, Serat dan Aktifitas Fisik Dengan Kadar September 2019
Kolesterol Total Pada Pasien Stroke di Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi Tahun 2019
31 Kontribusi Sense Of Humor Terhadap Stress Kerja Pada Perawat Oktober 2019
Pasien Stroke
2. Teknologi medis/medical device/Obat baru/ Alat Medis baru yang sedang diujicoba
oleh rumah sakit
No. Teknologi Medis / medical device/Obat Waktu Uji Coba
baru / Alat Medis baru yang sedang
diujicoba
- -

III. DATA SUMBER DAYA MANUSIA

JENIS TENAGA JUMLAH

7
1. Dokter umum 22 orang

2. Dokter gigi 2 orang

3. Dokter Spesialis Bedah syaraf 2 orang
4. Dokter Spesialis P.Dalam 3 orang
5. Dokter Spesialis Anak 2 orang
6. Dokter Spesialis Obst.Gin. -
7. Dokter Spesialis Pat.Klinik 2 orang
8. Dokter Spes.Patologi Anatomi -
9. Dokter Spesialis Radiologi 1 orang
10. Dokter Spesilais Anestesi 2 orang
11. Dokter Spesialis Lain, -
12. Apoteker 11 orang
13. Perawat Ners 60 orang
14. Perawat D-3 114 orang
15. Radiografer 10 orang
16. Analis Laboratorium 14 orang
17. Spesilais jantung 3 orang
18 . Nutrisionis 2 orang
19 . terapy wicara 3 orang
20. Ocupasi terapy 3 orang
21. fisioterapy 10 orang
22. Op 2 orang
23. Dokter neorologie 4 orang
24. Dokter Jiwa 1 orang
25. dokter mata 3 orang
26. Dokter Paru 1 orang
27.Bedah umum 2 orang
28. dokter rehab medik 1 orang

8
9
 DAFTAR DOKTER RS STROKE NASIONAL BUKITTINGGI
Bulan November Tahun 2019

No Nama Status No. STR/STRP Tgl Berakhir No. SIP/SIKP Tgl Berakhir Ket
FT/PT
I Dokter Spesialis
1 dr. Fifi Riassukama, Sp.PD FT 1321401213009193 25 Oktober 2023 446/09/DPMPTSPPTK- 25 Oktober 2023
SIP.DS/2018
2 dr. Fatimah Yasin, Sp. PK. M.Kes FT 3321502317096435 19 September 448/61/DPMPTSPPTK- 19 September
2022 SIP.DS/2017 2022
3 dr.Khair Johari,Sp.M FT 1311603317009306 14 Juli 2023 448/55/DPMPTSPPTK- 14 Juli 2023
SIP.DS/2017
4 dr. Widya, Sp.Rad FT 3121503417075904 22 Februari 2023 448/01/DPMPTSPPTK- 22 Februari
SIP.DS/2018 2023
5 dr. Muhammad Fajri, Sp.P FT 1311604419044398 14 April 2024 446/19/DPMPTSPPTK- 14 April 2024
SIP.DS/2019
6 dr. Khairul Muhajir, Sp.BS FT 1211105318127875 09 Oktober 2023 446/51/DPMPTSPPTK- 09 Oktober 2023
SIP.DS/2018
7 dr. Fred Septo, Sp.S FT 3411605314078681 448/07/BP2TPM-
SIP.DS/2015
8 dr. Ferdhi Adha, MARS, Sp. S FT 3111605315040869 17 April 2020 448/41/BP2TPM- 17 April 2020
SIP.DS/2015
9 dr. Ruhaya Fitrina, Sp.S FT 3121605317090332 15 November 2023 448/72/DPMPTSPPTK- 15 November
SIP.DS/2017 2023
10 dr. Irawadi Putra, Sp.M FT 1311603318097640 17 Oktober 2023 446/25/DPMPTSPPTK- 17 Oktober 2023
SIP.DS/2018
11 dr. Hesti Marlinda, Sp.M FT 1321603315078915 26 Mei 2020 448/54/BP2TPM- 26 Mei 2020
SIP.DS/2015
12 dr. Fachrizal Rikardi, Sp.An FT 3311501418073029 30 Desember 2023 446/07/DPMPTSPPTK- 30 Desember
SIP.DS/2018 2023
13 dr. Ade Wirdayanto, Sp. BS FT 3111105316018296 16 September 448/22/BP2TPM- 16 September
2021 SIP.DS/2016 2021
14 dr. Putri Ayuna Sundari, FT 5121605218131646 10 Mei 2023 446/05/DPMPTSPPTK- 10 Mei 2023
Sp.N.M.Biomed SIP.DS/2019
0
15 dr. Yelli, Sp.A FT 1321201316009305 11 Juni 2021 448/16/BP2TPM- 11 Juni 2021
SIP.DS/2016
16 dr.Sofni Sarmen, Sp.A.M.Biomed FT 1321201919009192 09 Januari 2024 446/10/DPMPTSPPTK- 09 Januari 2024
SIP.DS/2019
17 dr. Rudi indrawan, Sp.KJ FT 3111601313026690 12 Mei 2023 446/37/DPMPTSPPTK- 12 Mei 2023
SIP.DS/2018
18 dr.Linda Marpati Yanti, Sp.KFR FT 3121608318007374 11 November 2023 446/44/DPMPTSPPTK- 11 November
SIP.DS/2018 2023
19 dr. Ivan Mahendra Raditya, Sp.JP FT 1311402318112843 23 Desember 2023 446/06/DPMPTSPPTK- 23 Desember
SIP.DS/2019 2023
20 dr. Elhuriyah , Sp.Pk FT 1321502214072382 17 Agustus 2023 446/08/DPMPTSPPTK- 17 Agustus 2023
SIP.DS/2019
21 dr. Lillah Fitri, Sp.An, MSc FT 3421501314016502 448/23/BP2TPM-
SIP.DS/2015
22 dr.Titin Rahayu, Sp.KFR FT 33216081417022281 15 Februari 2023 448/20/8DPMPTSPPTK- 15 Februari
SIP.DS/2017 2023
23 dr.Fakhrul Ikram Nizar, Sp.OG FT 1211301316009215 21 Desember 2021 448/43/BP2TPM- 21 Desember
SIP.DS/2016 2021
24 Dr. Aditya, Sp.B FT On Progres Baru pulang WKDS

II Dokter Umum

1 dr. Erliza FT 1321100316009299 08 Maret 2022 448/31/BP2TPM- 08 Maret 2022

SIP.TM/2016
2 dr.Anita Yusvira FT 1321100317068623 10 Juli 2022 448/33/DPMPTSPPTK- 10 Juli 2022
SIP.D/2017
3 dr. M.Teguhsyah Fauzy FT 3111100316009230 14 Agustus 2021 446/08/DPMPTSPPTK- 14 Agustus 2021
SIP.DRU/2018
4 dr.Velly Ilma Chaniscia FT 3121100214099012 27 Mei 2024 446/51/DPMPTSPPTK- 27 Mei 2024
SIP.DRU/2019
5 dr. Yunita Andriani FT 3121100214101526 05 November 448/29/BP2TPM- 05 November
2019 SIP.TM/2015 2019
6 drg. Kriswandi FT 1212100316008424 11 Mei 2022 448/11/BP2TPM- 11 Mei 2022
SIP.Drg/2016

1
 7 dr. Indah Sriramadani FT 1821100215113108 23 Oktober 2020 448/02/BP2TPM- 23 Oktober 2020
SIP.TM/2016
8 dr. Genta Ma Putra FT 1811100216117575 15 September 448/36/BP2TPM- 15 September
2021 SIP.TM/2016 2021
9 dr.Fitria FT 1321100316053195 11 Agustus 2022 488/08/DPMPTSPPTK/SIP- 11 Agustus 2022
D/2017
10 dr.Aldebar FT 1311100316062369 10 Januari 2022 448/45/BP2TPM- 10 Januari 2022
SIP.TM/2016
11 dr. Andre Andika Hamidi FT 1311100116166986 13 Juni 2022 448/05/DPMPTSPPTK- 13 Juni 2022
SIP.DRU/2018
12 dr. Antoni Khosidik FT 1311100112125176 19 Juni 2023 448/38/DPMPTSPPTK- 19 Juni 2023
SIP.D/2017
13 dr. Dicky Meimora FT 1611100316009301 04 Mei 2022 448/33/BP2TPM- 04 Mei 2022
SIP.TM/2016
14 dr. Yuhatril FT 1311100316036457 01 Agustus 2022 448/40/BP2TPM- 01 Agustus 2022
SIP.TM/2016
15 dr. Yeni FT 1321100316009229 21 Mei 2021 448/30BP2TPM- 21 Mei 2021
SIP.TM/2016
16 drg.Reni Aulia FT 3122100316037861 18 Desember 2021 448/38/BP2TPM- 18 Desember
SIP.Drg/2016 2021
17 dr.Sylvia FT 1321100316009217 26 September 448/04/DPMPTSPP- 26 September
2021 SIP.TM/2017 2021
18 dr.Syahda Suwita, Sp.GK FT 3121701315044905 30 Maret 2020 448/36/BP2TPM- 30 Maret 2020
SIP.DS/2015
19 dr. Susilastri FT 1321100316049500 10 Oktober 2022 448/44/BP2TPM- 10 Oktober 2022
SIP.TM/2016
20 dr.Ratna Juwita FT 3121100316026684 23 Mei 2022 448/28/BP2TPM- 23 Mei 2022
SIP.TM/2016
21 dr.Opi Emilya FT 1321100316009300 25 Juli 2021 448/32/BP2TPM-TM/2016 23 Juli 2021

22 dr.Nevi Tri Martha FT 1321100114142047 11 Maret 2024 446/45/DPMPTSPPTK- 11 Maret 2024

SIP.DRU/2019
23 dr. Muhammad Zakiy FT 1311100113129654 15 September 446/35/DPMPTSPPTK- 15 September
2023 SIP.DRU/2018 2023
24 dr. Muhammad Reko Danuwirya FT 3111100216124789 20 Februari 2022 448/03/DPMPTSPPTK- 20 Februari
SIP.TM/2017 2022

2
III Dokter IKS

1 dr. Trian Faesa, Sp.JP PT 1311402216108807 18 April 2021 446/57/DPMPTSPPTK- 18 April 2021
SIP.DS/2018
2 dr. Febratha,Sp.B PT 1311101317110382 20 Februari 2023 446/12/DPMPTSPPTk- 20 Februari
SIP.DS/2018 2023
3 dr.Isral, Sp.JP PT 1311402318047380 22 Januari 2023 446/50/DPMPTSPPTK- 22 Januari 2023
SIP.DS/2018
5 dr. Roniza Basri, Sp.An PT 3111501319096076 22 Januari 2023 446/16/DPMPTSPPTK- 22 Januari 2023
SIP.DS/2019

Penjelasan:
FT = Full Time/dokter tetap/pegawai
PT = Part Time/dokter tamu

3
 IV. DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI RS

REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS STROKE NASIONAL BUKITTINGGI

BULAN NOVEMBER TAHUN 2019

Nama RS : Stroke Nasional Bukittinggi

Alamat RS : Jln. Jendr Sudirman Bukittinggi

TANGGAL
No. NAMA IJIN No. SK KETERANGAN
KADALUWARSA
1. Ijin operasional RS No.445-45-2018 30 November
2023
2. Ijin Mendirikan Bangunan No.645/324/IMB/BP2TPM -
-PP/2016
3. Sertifikat Laik Fungsi (SLF) 9000.202.3.1375.Cf10.18 -
4. Ijin Instalasi petir No.25/NAKER/VI/PIP-2008 -
5. Ijin lift (bila ada) No 563/060/hi=WAS /2018 Tidak ada batas
6. Ijin Instalasi pemadam NO.564/1126/HI- -
kebakaran Was/2018
7. Ijin Instalasi listrik - -
8. Ijin genset 564/1145/HI-WAS/2018 -
9. Ijin alat radiologi O8847.101.11.270219 26 February
(penggunaan bahan 2022
radioaktif)
10. Ijin IPAL/IPLC 01/SIPAL/KLH-BKT/III-2014 28 Maret 2019
11. Ijin incinerator (bila ada) - -
12. Ijin pengolah B-3 (pihak No 01/B3/DPMTSPP/TK- -
ketiga) OO/2017
13. Ijin sebagai transporter B- No -
3 (pihak ketiga) HK.0605/XXVIII/779/2019
14. Ijin boiler (bila ada) - -
15. Ijin TPS – B-3 01/B3/DPMPTSPPTK- -
PP/2017

V. DATA PERALATAN
0
 DAFTAR KALIBRASI ALAT MEDIS
RUMAH SAKIT STROKE NASIONAL BUKITTINGGI
TAHAP 1 TA 2019

URAIAN Tahun Berlaku

No SPESIFIKASI MERK JML STN
PEKERJAAN Kalibrasi sampai
1. Bedside
1 ICU Space Lab 7 unit
Monitor 2019 2020
2. Infusion
B-Braun 6 Unit
Pump 2019 2020
3. Ventilator 1. Intermed 1 unit 2019 2020
2. Hemilton
1 unit
G5 2019 2020
3. Dragger 1 unit 2019 2020
4. Syringe Pump 1. B-Braun 1 unit 2019 2020
2. B-Braun 5 unit 2019 2020
5. Defibrilator Instramed 1 unit 2019 2020
6. Tensimeter Riester 1 unit 2019 2020
7. Nebulizer NE-U17 1 unit 2019 2020
8. Blood
Barkey 2 unit
Warmer 2019 2020

1. Operating
2 IBS Bertchtold 1 unit
Lamp 2019 2020
2. Anaethesi 1. Datex
1 unit
Unit Ohmeda 2019 2020
2. Dragger 2 unit 2019 2020
3. Electrosurgeri 1. Elektrom
1 unit
unit 400 2019 2020
2. Aesculap
1 unit
Nelson 2019 2020
4. Microspeed
Aesculap 1 unit
unit 2019 2020
5. Bedside
1. Space lab 1 unit
Monitor 2019 2020
2. Datex
1 unit
Ohmeda 2019 2020
6. Tensimeter
1. Riester 1 unit
Stand 2019 2020
2. GEA 1 unit 2019 2020
7. Suction Pump 1 unit 2019 2020
8. Operating Chromopha
1 unit
Lamp Mobile re C 300 2019 2020
1
 9. Sterilsator ZTP 1 unit 2019 2020
10. Cusa Integra 1 unit 2019 2020
Philips MR
11. Monitor MRI 1 unit
200 2019 2020
12. C-Arm Olorin 1 unit 2019 2020
13. Blood
Barkey 1 unit
Warmer 2019 2020

3 Fisioterapi 1. Short Wave ITO 1 unit 2019 2020

2. Electro
ITO 1 unit
Stimulator dan 2019 2020
Analgesia 2019 2020
3. Ultra Sound
ITO 1 unit
Therapy 2019 2020
4. Ultra Sound
Enraf 1 unit
Therapy 2019 2020
+ Tens 2019 2020
5. Tensimeter
Riester 2 unit
Stand 2019 2020
6. Tensimeter Riester 1 unit 2019 2020
7. Traksi ITO 1 unit 2019 2020
- Enraf
8. MWD 1 unit
Nonius 2019 2020
- ITO 1 unit 2019 2020
9. IR 3 lampu - Heuser 1 unit 2019 2020
-
1 unit
Enrafnonius 2019 2020
10. IR kombinasi
OG-Gikken 2 unit
UV 2019 2020
11. Traksi
BTL 1 unit
vertikal dan 2019 2020
lumbal 2019 2020
12. SWT BTL 1 unit 2019 2020
13. Laser Terapi BTL 1 unit 2019 2020
Enraf
14. Tens Mobile 1 unit
Nonius 2019 2020
15. Accupuntur ITO 1 unit 2019 2020
16. Tens Mobile ITO 1 unit 2019 2020
17. Vocastim Physiomed 1 unit 2019 2020
Chattanoog
18. Tens 1 unit
a 2019 2020

1. X-Ray
4 Radiologi Shimadzu 1 unit
Konvensional 2019 2020

2
 2. X-Ray Orthopanto
1 unit
Panoramic mograph 2019 2020
3. Dental X-Ray 1 unit 2019 2020
4. CT-Scan GE 1 unit 2019 2020
5. X-Ray Mobile Phillip 1 unit 2019 2020
6. MRI PICA 1 unit 2019 2020
7. Tensimeter Riester 1 unit 2019 2020
8. Injektor 2 unit 2019 2020

5 VIP 1. Nebulizer Omron 3 unit 2019 2020

2. Tensimeter Riester 7 unit 2019 2020
3. Suction Pump Acoma 1 unit 2019 2020
4. Blood
1. Barkey 1 unit
Warmer 2019 2020
2. Animec 1 unit 2019 2020

Laboratoriu 1. Kubota
6 1. Centrifuge 2 unit
m 2420 2019 2020
2. Eba 1 unit 2019 2020
2. Micropipet 7 unit 2019 2020
3. Incubator
Memmert 1 unit
Amoeba 2019 2020
4. Microscope - Olympus 1 unit 2019 2020
- Leica 1 unit 2019 2020
- Axiom 2 unit 2019 2020

Elektromedi
7 1. USG 1. Mindray 1 unit
k 2019 2020
2. Siemens 1 unit 2019 2020
1.Neurower
2. EEG 1 unit
k 2019 2020
2.Natus 1 unit 2019 2020
3. EMG Neurowerk 1 unit 2019 2020
Atys
4. TCD 1 unit
Medical 2019 2020
5. Tensimeter Riester 1 unit 2019 2020
6. TMS Magstim 1 unit 2019 2020
7. Perimetri Zeiss 1 unit 2019 2020

8 Neurologi 1. Tensimeter Riester 3 unit 2019 2020

2. Syringe pump B-Braun 1 unit 2019 2020
3. Tensimeter
ADC 1 unit
stand 2019 2020
4. Bladder Scan Vitacon 2 unit 2019 2020

3
 5. Blood
Barkey 2 unit
Warmer 2019 2020
Fukuda
6. EKG 1 unit
Denshi 2019 2020

9 Interne 1. Nebulizer Omron 1 unit 2019 2020

2. Syringe Pump B-Braun 1 unit 2019 2020
3. SPO2 Dist 1 unit 2019 2020
4. Tensimeter Riester 1 unit 2019 2020
5. Suction Pump Neuvag 1 unit 2019 2020
6. Blood
1. Barkey 1 unit
Warmer 2019 2020
2. Animec 1 unit 2019 2020
7. Bladder Scan Vitacon 1 unit 2019 2020

10 Anak 1. Syringe Pump B-Braun 1 unit 2019 2020

2. Tensimeter Riester 2 unit 2019 2020

1.
11 IGD 1. EKG 1 unit
Futuramed 2019 2020
2. Schiller 2 unit 2019 2020
2. Bedside
1. Mindray 1 unit
Monitor 2019 2020
2. Space lab 1 unit 2019 2020
3. Nebulizer 1 unit 2019 2020
4. Suction Pump Jericho 1 unit 2019 2020
5. Tensimeter
3 unit
Stand 2019 2020
6. Tensimeter Riester 1 unit 2019 2020
7. Ventilator Parapac 1 unit 2019 2020

12 Poli Mata 1. Slit lamp D.F.V 1 unit 2019 2020

2. Retinoscope Seto 1 unit 2019 2020
3. Optalnoscope Keeler 1 unit 2019 2020

13 Poli Gigi 1. Dental Unit Taurus 1 unit 2019 2020

2. Sterilisator
Masindo 1 unit
UV 2019 2020

14 Poli Interne EKG Schiller 1 unit 2019 2020

15 Poli Klinik 1. Tensimeter Riester 12 unit 2019 2020

2. Tensimeter
1 unit
Stand 2019 2020

4
16 Poli Jantung EKG Schiler 1 unit 2019 2020

17 Irna C 1. Tensimeter Riester 10 unit 2019 2020

2. Bedside
Spacelab 1 unit
Monitor 2019 2020
Omron NE-
3. Nebulizer 1 unit
C900 2019 2020

1. Bedside
18 HCU Dragger 5 unit
monitor 2019 2020
2. EKG Schiler 1 unit 2019 2020
3. Defibrilator Instramed 1 unit 2019 2020

19 Steril Autoclave Rexal 1 unit 2019 2020

Gudang
20 Patient Monitor Dragger 4 unit
Farmasi 2019 2020
Gudang
21 Syringe Pump Terumo 4 unit
Farmasi 2019 2020

Gudang
22 Infusion Pump Terumo 4 unit
Farmasi 2019 2020

23 Cath Lab 1. Defibrilator Instramed 1 unit

2. Bedside
Dragger 1 unit
Monitor
3. Monitor
Transfer Dragger 1 unit
Portable
Fukuda
4. EKG 1 unit
Denshi
5. Suction Pump Acoma 1 unit
6. Tensimeter
ADC 1 unit
Stand
7. Cath Lab Siemens 1 unit
8. Injektor Medrad 1 unit

Jumlah 206 unit

DATA KALIBRASI ALAT MEDIK

5
 Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi
TAHAP 2 TA 2019

TAHUN BERLAKU
NO RUANGAN NAMA ALAT MERK JUMLAH
KALIBRASI SAMPAI
1. Bedside
1 ICU Space Lab 3
Monitor unit 2019 2020
2. Infusion
Terumo 1
Pump unit 2019 2020
3. Syringe Terum /
1
Pump Graseby 310 unit 2019 2020
Omron NE-
4. Nebulizer 1
C900 unit 2019 2020
5. Suction
Acoma 1
Pump unit 2019 2020
6. SPO2 Dist 1 unit 2019 2020
Fukuda Denshi
7. EKG 1
FX : 8322 unit 2019 2020

1. Operating
2 IBS L 735 1
Lamp Mobile unit 2019 2020
2. SPO2 Huntleight 2 unit 2019 2020
3.
Aesculap
Electrosurgeri 1
Nelson GN 640
unit unit 2019 2020
4. Bedside Space Lab /
1
Monitor 3300-001873 unit 2019 2020
5. Operating
1. Nikon 2
Microscope unit 2019 2020
2. Hangstreit
6. Operating
Maquet 1
Lamp unit 2019 2020
7. Syringe
Perfusor Space 2
Pump unit 2019 2020
8. Lampu UV Gris 1 unit 2019 2020

1. Bedside
3 HCU Space Lab 3
Monitor unit 2019 2020
2. Suction
Acoma 1
Pump unit 2019 2020
3. Syringe B-Braun. S/N :
3
Pump 63255, 63160 unit 2019 2020
35275
4. Tensimeter ABN 1 unit 2019 2020

6
 1. Syringe
4 VIP B-Braun 3
Pump unit 2019 2020
2. Suction Acoma dan Dr.
3
Pump Friend unit 2019 2020
3. SPO2 Dist 1 unit 2019 2020
1. Wellych
4. EKG 2
Allyn unit 2019 2020
2. Fukuda
Denshi
5. Patient
Drager 1
Monitor unit 2019 2020

5 Laboratorium 1. Centrifuge P48084 1 unit 2019 2020

Omron NE-
6 Neurologi 1. Nebulizer 1
C900 unit 2019 2020
2. SPO2 Dist 1 unit 2019 2020
3. Suction
Acoma 1
Pump unit 2019 2020
4. Tensimeter Riester 2 unit 2019 2020
5. EKG Fukuda Denshi 1 unit 2019 2020

7 Interne 1. EKG Fukuda Denshi 1 unit 2019 2020

2. Tensimeter
ADC 1
Stand unit 2019 2020

1. Tensimeter
8 Anak ADC 1
Stand unit 2019 2020
2. Suction
Thomas 1
Pump unit 2019 2020
3. Nebulizer Omron NE-U17 1 unit 2019 2020

1. Instramed =
9 IGD 1. Defibrilator 3
1 unit unit 2019 2020
2. Schiller = 2
unit
2. Syringe
1. B-Braun 2
Pump unit 2019 2020
2. Terumo
3. SPO2 Dist 1 unit 2019 2020
4. Infusion
Terumo 1
Pump unit 2019 2020
5. Tensimeter Baumanometer 1 unit 2019 2020

7
 Stand
Fukuda Denshi.
6. EKG FX : 8322 1 unit 2019 2020
SN : 50000358

10 Mobil IGD 1. Nebulizer MGE 1 unit 2019 2020

2. Suction
Pump MGE 1 unit 2019 2020
3. Tensimeter Wellych Allyn 1 unit 2019 2020
4. SPO2 Schiller 1 unit 2019 2020
5. Bedside
Schiller 1
Monitor unit 2019 2020
6. Defibrilator Schiller 1 unit 2019 2020

Fukuda Denshi
Irna C
11 1. EKG FX 8322 1 unit 2019 2020
2. Syringe
B-Braun 1
Pump unit 2019 2020
Omron NE-
3. Nebulizer C900 2 unit 2019 2020
4. SPO2 Dist 1 unit 2019 2020

Ruang
Cathlab * Siemens 1
12 Cathlab unit

* Kelistrikan

8
 VI. LOKASI RS DAN HOTEL

 Jarak bandara ke rumah sakit 70 km, lama perjalanan mobil 2 jam

 Jarak rumah sakit ke hotel 1 km, lama perjalanan 10 menit
 Jarak RS ke hotel 10 menit
 Informasikan nama dan jenis hotel yang disediakan untuk surveior :
Novotel Bukitinggi , Jalan Laras Datuk Bandaro, Bukittinggi, Sumatera Barat
Informasi tambahan lainnya terkait transportasi menuju ke rumah sakit:
Surveior akan di jemput oleh tim Rumah Sakit Stroke Nasional Bukitinggi

Bukittinggi, 14 November 2019

Rumah Sakit