………………………………………………………………………………………………….

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

APLIKASI
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
SNARS edisi 1

Berlaku sejak tanggal, 15 Mei 2019

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
1
*) Pimpinan tertinggi di RS

I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di
Rumah Sakit Umum Nurdin Hamzah
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
[ v ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
 [ ] Pemerintah Pusat
 [ ] Pemerintah Provinsi
 [ v ] Pemerintah Kabupaten
 [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS
 [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
 [ ] PT (persahaan terbatas)
 [ ] Yayasan
 [ ] Perkumpulan
 [ ] Lain-lain

Jl. WR. Supratman RT. 04 Kel. Parit Culum I Kec. Muara Sabak Barat
Alamat RS
Kab. Tanjung Jabung Timur Jambi

No. Telepon
No. Faksimil
E-mail rumahsakitumumnurdinhamzah@gmail.com
Alamat Web
Jumlah Tempat Tidur 58
Kelas RS C
Nomor Ijin
Ijin Operasional RS
Berlaku sampai dengan
Nomor ijin
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan
Nama (lengkap dengan
dr. H. Muhammad Nasrul Felani
gelar akademik)
Direktur/Kepala RS Pendidikan Dokter Umum
Nomor HP 08126527803
Alamat Email
Nama (lengkap dengan
Arbain, AMG
gelar akademik)
Ketua Tim Akreditasi
Nomor HP 085267309785
Alamat Email arbainidris@gmail.com

2
 Nama Arbain
Kontak Person Jabatan Ketua Pokja akreditasi
Rumah Sakit Nomor HP 085267309785
Alamat email

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

(RS baru pertama kali akreditasi data minimal 3 bulan,
RS re-akreditasi data minimal 1 tahun)

1. JENIS PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Ada Jml TT No Jenis Pelayanan Ada Jml TT

1. Rawat Jalan V 16. Kemoterapi -
2. IGD V 17. Stroke Terpadu -
3. Radiologi V 18. Luka Bakar -
4. Onkologi Radiasi V 19. ERIA (Emergency, -
Rawat intermediet
dan Rawat Inap
anak)
5. MRI/CT Scan - 20. Thalasemia -
6. Radiologi Intervensi - Jantung Terpadu -
7. Laboratorium V 21. Kateterisasi Jantung -
8. Farmasi V 22. Tekonologi -
Reproduksi Berbantu
(TRB
9. Rehabilitasi Medik V 23. Transplantasi organ -
10. ICU/ICCU V 3 24. ESWL -
11. NICU/PICU - 25. Endoscopy -
12. High Cara Unit - 26. Lain-lain -
12. Kamar Operasi V 2 27.
13. Kamar bersalin V 3 28.
14. Hemodialisa - 29.
15 Hiperbarik - 30.

2. KEGIATAN PELAYANAN
(Untuk RS yang baru akreditasi pertama kali data cukup 3 bulan, untuk RS yang Re
akreditasi data satu)

Jumlah kunjungan rata- rata Rawat 1295

Jalan dalam sebulan
Jumlah kunjungan rata- rata 364
Gawat Darurat dalam sebulan
Jumlah tempat tidur rata- rata
terisi dalam sebulan
BOR 36,99 %
LOS 3
BTO 5
TOI 3

3
 3. KEGIATAN PENDIDIKAN
(hanya diisi bila rumah sakit menyelenggarakan Pendidikan staf klinis)

Jumlah Rata-rata Peserta per bulan

Jenis Pendidikan staf klinis
lembaga
1. Coass/Mahasisma Fakultas
-
Kedokteran
2. PPDS I -
3. PPDS 2 -
4. Program D-3 Keperawatan -
5. Program Ners -
6. Program D-3 Tenaga Kesehatan Lain -

4. KEGIATAN PENELITIAN KLINIS

PENJELASAN :
Data penelitian klinis wajib diisi, bila rumah sakit digunakan sebagai tempat pelaksanaan
penelitian klinis. Data dalam 12 bulan terakhir.
Yang dimaksud dengan penelitian klinis di rumah sakit adalah penelitian dengan mengikut
sertakan pasien/keluarga dan atau staf/pegawai rumah sakit sebagai subyek penelitian, yang
dapat dilakukan dengan metode wawancara, observasi maupun intervensi klinis/uji klinis.
Yang dimaksud dengan intervensi klinis/uji klinis adalah subyek penelitian secara prospektif
diberikan intervensi dan penelitian dirancang untuk mengevaluasi efek intervensi pada subyek
yang dapat berupa hasil biomedis atau perilaku yang berhubungan dengan kesehatan.
Intervensi dapat berupa obat-obatan, medical devices (misalnya implant), alat medis,
teknologi medis/teknologi kesehatan.
1. Penelitian kesehatan yang sedang berjalan dan yang sudah selesai dilaksanakan.
No. Judul penelitian klinis Waktu penelitian
-
-
-
-
-
2. Teknologi medis/medical device/Obat baru/ Alat Medis baru yang sedang diujicoba
oleh rumah sakit
No. Teknologi Medis / medical device/Obat Waktu Uji Coba
baru / Alat Medis baru yang sedang
diujicoba
Digital Radiography

4
 III. DATA SUMBER DAYA MANUSIA

JENIS TENAGA JUMLAH

1. Dokter umum 10
2. Dokter gigi 1
3. Dokter Spesialis Bedah 1
4. Dokter Spesialis P.Dalam 3
5. Dokter Spesialis Anak 1*
6. Dokter Spesialis Obst.Gin. 2,1*
7. Dokter Spesialis Pat.Klinik 1*
8. Dokter Spes.Patologi Anatomi 1*
9. Dokter Spesialis Radiologi 1*
10. Dokter Spesilais Anestesi 1
11. Dokter Spesialis Lain, 4
12. Apoteker 4
13. Perawat Ners 9
14. Perawat D-3 75
15. Radiografer 4
16. Analis Laboratorium 10
17.
18.

*= kontrak

5
 DAFTAR DOKTER RSU Nurdin Hamzah
Bulan Oktober Tahun 2019

No. STR dan

No Status No. SIP dan akhir masa
Nama dokter akhir masa Ket
. FT/PT berlakunya
berlakunya
1 dr.H. Umardi,SP.OG 161130135076667 19740128/SP.1506/2015/1017

2 dr.Muhammadong,Sp.THT 3411606319057391 19770408/SIP/.1506/2015/1015

3 dr. Selly Oktarina Rosita, SP.An 3221501317044621 19801008/SIP.1506/2017/IX2011

4 dr. Sudarto, SP.P 1211604214057389 19790108/SIP.1506/2015/1003

5 dr.Supian Sembiring, SP.B 1611101315083128 19730821/SIP.1506/2015/1014

6 dr. Akhmad 3311401316057392 19751101/SIP.1506/2018/I/1001

Syaifullah,Sp.Po.M.Kes
7 dr. Affandi Amran 1311100214096408 05.07.43/01/SIP-DU/1/2015

8 dr. Sutanti 1322100211057405 19700104/SIP

9 dr.Ardiansyah 1811100216117919 19821002/SIP.1506/2016/009

10 dr.Robin Situmorang 1211100317083090 19740220/SIPD.1506/2017/IV/005

11 dr.Sari Sudaryono 1221100317084003 19811213/SIPD.1506/2017/X2015

12 dr.Fitriyani, SP.PD 1621401316079621 19820721/SIP.1506/2016/2019

13 dr.Ferry Merbawanto,M.Ked. 1211401315053762 19770323/SIP.1506/2015/1009

PD.SP.PD
14 dr. Siti Hadiyanti 1821100316050730 19770108/SIPD.1506/2019/2018

15 dr. SIti Rhoma Nauri 1521100114155901 19892101/SIPD.1506/112019/2001

16 dr. H. Muhammad Nasrul 1211100319096330 19801230/SIPD/1506175/2019100032

Felani
17 dr. Rini

18 dr. Fahrurrozi Syarif

Penjelasan:
FT = Full Time/dokter tetap/pegawai
PT = Part Time/dokter tamu

6
 IV. DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI RS

REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RSU NURDIN HAMZAH

BULAN OKTOBER TAHUN 2019

Nama RS : RUMAH SAKIT UMUM NURDIN HAMZAH

Alamat RS : Jl. WR. Supratman RT. 04 Kel. Parit Culum I
TANGGAL
No. NAMA IJIN No. SK KETERANGAN
KADALUWARSA
1. Ijin operasional RS 01 21 Juni 2021
2. Ijin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik Fungsi (SLF) - -
4. Ijin Instalasi petir - -
5. Ijin lift (bila ada) - -
6. Ijin Instalasi pemadam kebakaran - -
7. Ijin Instalasi listrik - -
8. Ijin genset - -
9. Ijin alat radiologi (penggunaan -
bahan radioaktif)
10. Ijin IPAL/IPLC 334 15 Mei 2022
11. Ijin incinerator (bila ada)
12. Ijin pengolah B-3 (pihak ketiga)
13. Ijin sebagai transporter B-3 (pihak
ketiga)
14. Ijin boiler (bila ada)
15. Ijin TPS – B-3 333 15 Mei 2022

7
 V. DATA PERALATAN

DAFTAR KALIBRASI ALAT MEDIS

BULAN OKTOBER TAHUN 2019

Penjelasan:
Nama alat yang perlu dikalibrasi sesuai dengan PMK No. 54 Tahun 2015

No KEPEMILIKAN TANGGAL TANGGAL

NAMA ALAT KETETRANGAN
. RS DOKTER PIHAK III KALIBRASI KADALUWARSA
Elctrocardiografi NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Sphymomanome NH 30-8-2014
30 – 8 - 2015
ter
Sterilisator NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Sphymomanome NH 30-8-2014
30 – 8 - 2015
ter
Lampu Operasi NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Sterilisator NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Uysterilizer NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Sterilisator NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Alatb Hisap NH 30-8-2014
30 – 8 - 2015
Medik
Elctrocardiografi NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Centrifuce NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Bed Sidemonitor NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015
Defibrilator NH 30-8-2014 30 – 8 - 2015

8
9
10