PENGURUS PUSAT

ASOSIASI KLINIK INDONESIA

(THE INDONESIAN CLINIC ASSOCIATION)
Sekretariat : Jl. Pinang Ranti II / SMA 48 No.1A (Klinik Utama Taradita 48) Pinangranti,
Kec. Makasar Jakarta Timur Telp.021-8098928
Website: www.asklin.org, e-mail: pp_asklin@asklin.org

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini (kontak person dengan ASKLIN)

Nama Klinik : .........................................................................................

Nama Kontak /PJ/PIC/Pemilik : .........................................................................................
Email : .........................................................................................
No Telpon : .........................................................................................
*Status Pendaftar : Pemilik Penanggungjawab
Pengelola Pemilik dan Penanggungjawab
Pengelola dan Penganggungjawab
No. Ijin Klinik : .........................................................................................
Tgl. Terbit Ijin : .........................................................................................
Masa Berlaku s/d : .........................................................................................

ALAMAT & FASILITAS KLINIK

Nama pemilik klinik : .........................................................................................
Perorangan/Perusahaan : .........................................................................................
Status Kepemilikan Klinik : Perorangan Badan Usaha Badan Hukum
Bentuk Badan Usaha : .........................................................................................
Bentuk Badan Hukum : PT Yayasan Koperasi
CV
Jenis klinik : Utama Pratama

Nama Badan Hukum/ Usaha : .........................................................................................

Alamat Klinik : ..................................................................................................................
.................................................................................................................
RT / RW : ......../……… Kode pos : ……………. Telpon Klinik : ……………………………..
Propinsi : .........................................................................................
Kabupaten : .........................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................
Kelurahan/Desa : .........................................................................................
KRITERIA KLINIK : Rawat Jalan Rawat Inap
FASILITAS KLINIK : Ruang Nifas Tersedia ruang operasi
Kamar-Bersalin
 PENGURUS PUSAT
ASOSIASI KLINIK INDONESIA
(THE INDONESIAN CLINIC ASSOCIATION)
Sekretariat : Jl. Pinang Ranti II / SMA 48 No.1A (Klinik Utama Taradita 48) Pinangranti,
Kec. Makasar Jakarta Timur Telp.021-8098928
Website: www.asklin.org, e-mail: pp_asklin@asklin.org

JENIS LAYANAN : Akupuntur Anak Bedah

Estetika Gigi Hemodialisa
Kebidanan Mata Penyakit Dalam
Persalinan 24 Jam Rehabilitasi Medik THT
Umum

SDM
DOKTER PENANGGUNG JAWAB (*Wajib)
email Tgl. Akhir
No Nama Dokter NPA IDI/PDGI No. STR No. SIP Telepon
SIP

DOKTER PRAKTEK (*Wajib)

email Tgl. Akhir
No Nama Dokter NPA IDI/PDGI No. STR No. SIP Telepon
SIP

TENAGA KEPERAWATAN

No Nama Lengkap No SIB/SIK No. STR Tgl. Akhir STR Keterangan SIB/SIK

Tenaga Kesehatan Lain

Teknik
Tgl. Akhir Keterangan
No Nama Lengkap Kefarmasian / No. STR Tgl. Akhir STR No.SIAA
SIP SIPA / SIAA / SIK
Apoteker /SIK
 PENGURUS PUSAT
ASOSIASI KLINIK INDONESIA
(THE INDONESIAN CLINIC ASSOCIATION)
Sekretariat : Jl. Pinang Ranti II / SMA 48 No.1A (Klinik Utama Taradita 48) Pinangranti,
Kec. Makasar Jakarta Timur Telp.021-8098928
Website: www.asklin.org, e-mail: pp_asklin@asklin.org

Tenaga SDM Lain

No Nama Lengkap Ijazah Terakhir Jabatan / Pekerjaan

RUMAH SAKIT TERDEKAT (*Wajib)

No Nama Rumah Sakit Alamat Kota Propinsi No.Telepon Jarak

KERJASAMA DENGAN PROVIDER ASURANSI (*Wajib)

No Nama Perusahaan Nama Kontak Alamat Kota Propinsi No. Telepon

Note :
 Beri tanda silang pada kotak isian sesuai dengan data klinik
 From pendaftaran offline ini tidak boleh di cetak lalu ditulistangan dan dikirim via email,
Jika akan mengirimkan form pendaftaran ini haruslah dalam bentuk softcopy Microsoft word dan
tidak boleh di conversi menjadi PDF.
Kenapa ..?
Akan mempermudah entry data, jika dalam bentuk soft copy (miscrosoft word) serta mempercepat
proses pendaftaran
Proses pengiriman Form pendaftaran ini boleh dikirim via email atau dikirim via WA
Email : asklinmadiunraya@gmail.com
 Pastikan ukuran file gambar yang diupload 700kb berikut Foto Ruang Klinik :
 Ruang Pendaftaran
 PENGURUS PUSAT
ASOSIASI KLINIK INDONESIA
(THE INDONESIAN CLINIC ASSOCIATION)
Sekretariat : Jl. Pinang Ranti II / SMA 48 No.1A (Klinik Utama Taradita 48) Pinangranti,
Kec. Makasar Jakarta Timur Telp.021-8098928
Website: www.asklin.org, e-mail: pp_asklin@asklin.org

 Ruang Administrasi
 Ruang Farmasi
 Ruang Papan Nama Klinik
 Ruang Papan Nama Dokter
 Ruang Perawatant
 Ruang Konsultasi Dokter
 Ruang Tindakan
 Ruang Kamar Mandi
 Logo Klinik
 foto ruangan klinik di Upload di email : asklinmadiunraya@gmail.com
 Foto Klinik Tidak boleh disertakan dalam Form pendaftaran ini
Dikirim seperti biasa dalam bentuk Jpeg atau PNG.