KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN K3

Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta
Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 654 – Faks. (021) 5268045

PERSYARATAN PERMOHONAN DAN KETENTUAN PENUNJUKAN DOKTER

PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA
(Permenaker No.02 tahun 1980)

I. Surat Permohonan (Penunjukan Baru) bermaterai Rp. 6000,-

Ditujukan kepada : Direktur Bina Kelembagaan Keselamatan
dan Kesehatan Kerja, Ditjen Binwasnaker dan K3,
Kemnaker RI
Surat Permohonan tersebut dilengkapi syarat-syarat sbb :

01. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan atau kepala

unit/instansi
02. Surat Pernyataan di atas materai Rp. 6000,-
03. Salinan Sertifikat Pelatihan Hyperkes dan Keselamatan
Kerja bagi Dokter Perusahaan yang dikeluarkan oleh
Kementerian Tenaga Kerja
04. Salinan Ijasah Dokter
05. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter yang masih berlaku
06. Salinan Surat Ijin Praktek yang masih berlaku
07. Pas foto berwarna ukuran 3X4 cm = 3 lembar

II. Surat Keputusan Penunjukan berlaku selama 3 (tiga) tahun.

III. Surat Permohonan (Perpanjangan Penunjukan) bermaterai Rp. 6000,-

harus diajukan 1 (satu) bulan sebelum berakhir masa berlaku Keputusan
Penunjukan dengan melampirkan :

01. Foto kopi Surat Keputusan Penunjukan yang akan berakhir masa
berlakunya.
02. Surat Izin Praktek yang masih berlaku.
03. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter
04. Pas foto berwarna ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar.
05. Rekapitulasi hasil kegiatan sebagai Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja selama berlakunya Surat Keputusan Penunjukan
06. Bukti pendaftaran sebagai anggota Ikatan Dokter Kesehatan Kerja
Indonesia (IDKI) bila ada.
 Kop. Perusahaan / Instansi
Tanggal dan Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

Kepada Yth :
Dirjen. Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan & K3
u.p. Direktur Bina Kelembagaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Kementerian Ketenagakerjaan RI.
di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
No. S.T.R :
No. S.I.P :
Bekerja di Perusahaan/Instansi :
No Telpon/HP :
Alamat Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai dengan Pasal 8 UU No 1 Tahun1970 jo. Permenaker No.02/1980 Tentang
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut:

1. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan/Instansi
2. Surat Pernyataan Sanggup Mematuhi Peraturan Perundangan.
3. Salinan Sertifikat Training Hiperkes/Kesehatan Kerja dari Kemnaker.
4. Salinan Ijasah Dokter.
5. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter.
6. Salinan Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter.
7. Pas foto ukuran 3x4 cm : 2 lembar.
8. Bukti keanggotaan dalam Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia (IDKI) (bila
ada/jika perpanjangan).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon,
Materai Rp. 6.000,-
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi ..................... (…………….......……………)
2. Pertinggal.
 Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA

KESEHATAN TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan

Perusahaan/Instansi: ........................................................................
dengan ini menunjuk :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
Bekerja di Perusahaan/Instansi :
No. STR Dokter :
No. SIP Dokter :
Nomor Keanggotaan IDKI Nomor :

Untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :

Perusahaan/Instansi :
Bidang Usaha :
Alamat :

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk digunakan dalam proses penunjukan sebagai
Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

…………………………..20.....

Pimpinan Perusahaan/Instansi

tanda tangan/stempel

(………….................…………)
 Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
No. STR Dokter :
No. SIP Dokter :
Bekerja di Perusahaan/Instansi:

Menyatakan dengan sebenarnya akan mematuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-

undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti
petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal Penbinaan Pengawasan Ketenagakerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………………………..20....
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

(……………......……………)