PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)

A: Pemberitahuan Adanya Kejadian (Incident Notification) No. : / /

Bagian diisi oleh korban/saksi/atasannya (tidak lebih dari 1 x 24 jam) Thn/ Unit/ No. (filled by EHS site)

A1. Informasi Umum (General Information)

A1.1 Tanggal kejadian (Date of incident) : Waktu (Time):
A1.2 Tempat kejadian (Incident’s location) :
A1.3 Korban (Victim) : Ya (Yes) Tidak (No)
A1.4 Status kepegawaian korban : Employee / Leased personnel / Contractor*
(Employment status of victim) (*) lingkari salah satu

A2. Kategori Kejadian (Incident Category)

A2.1 Berhubungan dengan pekerjaan (Work-related)
Kejadian Kerja (Occupational Incident)
Kejadian Lingkungan (Environmental Incident)
Kejadian Keselamatan Proses – KPI (Process Safety Incident - KPI)
Kejadian Keselamatan Proses – Non KPI (Process Safety Incident - Non KPI)
Kerusakan/kehilangan Properti (Property Damage/loss)
A2.2 Tidak berhubungan dengan pekerjaan (Non Work-related)
Kejadian Pulang-pergi Kerja (On the Way To-from Work Incident)

A3. Informasi Awal mengenai Detil Kejadian (Preliminary Information of Incident)

A3.1 Penjelasan mengenai kejadian (Incident description) :

A3.2 Kemungkinan penyebab kejadian (Possible causes) :

A3.3 Tindakan yang telah dilakukan setelah kejadian (Immediate action) :

A3.4 Bukti serah terima pemberitahuan kejadian (Receipt note of incident notification)
Pelapor/Saksi/Dept.terkait EHS Site yang berwenang

Tanda tangan/ Nama Tanggal/Jam Tanda tangan/ Nama Tanggal/Jam

Note:
Bagian A harus segera dikirim kepada EHS Site yang berwenang dalam kurun waktu 1 x 24 jam (hari kerja). Tanda tangan bagian ini dapat dilakukan
bersamaan dengan bagian B4, bukti pelaporan dan penerimaan dapat berupa e-mail.

CV/F/005-6.5 halaman 1 of 8 Tanggal: 31.07.13

PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)

B: Informasi Lebih Lanjut dari Kejadian (Further Incident Information)

Bagian B, oleh orang yang sama dari bagian A

B1 Informasi mengenai Kejadian Kerja (Information of Occupational Incident)

B1.1 Nama yang terlibat (Name of employee involved) :
Tanggal lahir (Date of birth): JAMSOSTEK No. :
Departemen (Department) : CC/Payroll : /
B1.2 Tingkat keparahan kejadian (Incident severity)
Fatal, menyebabkan kematian
LTI (Lost Time Injury), jika pada hari kerja berikutnya korban tidak dapat bekerja
RDI (Restricted Duty Injury), jika pada hari kerja berikutnya korban langsung dapat kembali bekerja, tetapi
tidak dapat melakukan semua rutinitas kerjanya sehari-hari dengan rekomendasi dokter
P3K (First Aid Case), jika pada hari kerja berikutnya korban langsung dapat kembali bekerja seperti biasa
walaupun tidak dapat melakukan beberapa rutinitas kerjanya sehari-hari
Hampir kecelakaan (Near Misses), jika tidak ada korban
B1.3 Jenis cedera (Type of injury); jika ada korban.
Mekanik, misalnya lecet/terpotong, patah, dll (Mechanical, i.e. laceration/cut, fracture, etc).
Kimia, misalnya terhirup, luka bakar bahan kimia (Chemical, i.e. inhalation, chemical burn).
Thermal, misalnya luka bakar thermal, luka bakar sengatan listrik (Thermal, i.e. chemical burn, electrical burn).
Lainnya, misalnya sengatan listrik (Others, i.e. electrical shock). Sebutkan
B1.4 Aktivitas saat kejadian (Activity when the incident happened)
Berjalan, berlari, berdiri (Walking, running, standing)
Perawatan (Maintenance)
Menggunakan peralatan/kendaraan untuk menangani/memindahkan barang, misalnya forklift (Use of
handling/ transport devices or vehicles, e.g. forklifts)
Memindahkan/menangani barang secara manual, misalnya menuang/mengosongkan kemasan/
drum/kontainer secara manual (Manual transportation/handling, e.g. pouring/emptying bags/drums /container
manually)
Pekerjaan manual dan bekerja dengan peralatan sederhana, misalnya menggunakan pisau, kunci Inggris,
palu, dll (Manual hand work and work with simple tools, e.g. knives, wrenches, hammers, etc)
Permesinan, seperti terkena/terpotong bagian mesin yang bergerak (Machinery, such as being caught in/cut
by a moving part)
Menangani bahan kimia (Handling chemicals)
Tugas lainnya (Others), sebutkan
B1.5 Bagian tubuh yang terkena (Affected parts of body)
Kepala / Wajah (Head/Face), jabarkan secara detil
Leher (Neck), jabarkan secara detil
Badan (Entire body, multiple body parts), jabarkan lebih detil
Tangan/Lengan/Jari-jari (Hands, Arms, Fingers) jabarkan lebih detil
Kaki/Paha (Foot/Leg), jabarkan lebih detil

CV/F/005-6.5 halaman 2 of 8 Tanggal: 31.07.13

PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)
Punggung (Back), jabarkan lebih detil
Lainnya (Others), sebutkan
B1.6 Perawatan yang dibutuhkan (Treatment required) terhadap korban (jika ada)
Pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja (First aid in work place)
Paramedis di klinik perusahaan (Paramedic’s treatment in company’s clinic)
Rumah sakit/Puskesmas/Tempat pengobatan di luar tempat kerja (Hospital/Others certified treatment
institution)
B1.7 Biaya langsung dari kecelakaan (Direct cost of accident)
Karyawan tidak dapat bekerja dari tanggal sampai tanggal
(Victim cannot perform duties, date to )
Biaya perawatan (Treatment cost)
Klinik Perusahaan (Company’s clinic) Rp
Rumah sakit/Puskesmas/Tempat pengobatan di luar tempat kerja (Hospital/Others certified treatment
institution) Rp
Kerugian material lainnya (Other cost of material), Rp
Sebutkan material apa saja (Please mention lost of materials):

B2 Informasi mengenai Kejadian Lingkungan (Information of Environmental Incident)

B2.1 Jenis Kejadian Lingkungan (Types of Environmental Incident)
Tumpahan (Spillage), dari
Kebocoran (Leakage); dari
Lainnya (Others); sebutkan
B2.2 Nama material yang terlibat (Material involved) Kuantitas (Quantity) kg/ton/liter* (*) lingkari salah satu
No. CAS:
Lembaran data keselamatan bahan terlampir (Attachment Safety Data Sheet) Ya (Yes)
Keadaan fisika material (physcial properties of material):
Padat (Solid) Cair (Liquid) Gas (Gases)
Sifat material (Material properties):
Bukan B3 (Non-hazardous material) B3 (Hazardous material)
Sifat B3 (Hazardous properties)

Mudah Gas Korosif Oksidator Toksik Iritan Eksplosif Bahaya Karsinogenik

menyala bertekanan terhadap
lingkungan
akuatik

B2.3 Pengaruh ke lingkungan

Masuk ke (Effected to):
Badan air/saluran air (Surface water/water canal) Tanah (Soil) Udara (Atmosfer)

CV/F/005-6.5 halaman 3 of 8 Tanggal: 31.07.13

PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)

B3 Informasi mengenai Kejadian Keselamatan Proses (Information of Process Safety Incident)

B3.1 Proses Yang Terlibat (Involved Process)
Fasilitas Manufaktur (Manufacturing Facility) Fasilitas Penyimpanan (Storage Facility (tank farm))
Sistem Utility (Utility System) Fasilitas Bongkar – Muat (Unloding & loading Facility)
Laboratorium (Laboratories) Pilot Plant
Sistem Pengelolaan limbah dan emisi (System for management of waste and emission)
B3.2 Kejadian Dikategorikan Sebagai AFPD; Activation or Failure of Protective Devices (Incident Type as AFPD)
Aktivasi dari (Activation of) PSV/Rupture Disc
Kegagalan pasif/aktif dari (Passive/Active Failure of) Protective Device
Aktivasi Perlengkapan SIS; alat pengaman yang didesign Z dengan alarm dan saklar (Activation of SIS
Device ; Z-designated protective devices by alarm and switches).
B3.3 Kejadian Dikategorikan sebagai FER; Fire, Explosion or Release (Incident Type as FER)
Kebakaran (Fire): Ya (Yes), karena (due to)
Explosion/implosion: Explosion Implosion Rupture/burst
karena (due to):
Keluarnya material (Release of material):
Ya (Yes), karena (due to)
B3.4 Nama material yang terlibat (Material involved) Kuantitas (Quantity) kg/ton/liter* (*) lingkari salah satu
No. CAS:
Lembaran data keselamatan bahan terlampir (Attachment Safety Data Sheet) Ya (Yes)
Sifat material (Material properties):
Bukan B3 (Non-hazardous material) B3 (Hazardous material)
Sifat B3 (Hazardous properties)

Mudah Gas Korosif Oksidator Toksik Iritan Eksplosif Bahaya Karsinogenik

menyala bertekanan terhadap
lingkungan
akuatik

B3.5 Biaya langsung dari kecelakaan (Direct cost of accident) :

Kerugian properti rusak/hilang (Cost of property damage/loss), Rp
Kerugian material (Cost of material), Rp
Sebutkan material apa saja (Please mention lost of materials):

B4 Informasi mengenai Kerusakan/kehilangan Properti (Information of Property Damage/Loss)

B4.1 Nama properti yang rusak/hilang (Name of property damage/loss) :
Departemen (Department) :
B4.2 Asuransi (Insurance covered) : Ya (Yes) Tidak (No)
Nama asuransi (Insurance name) (jika ada) :

CV/F/005-6.5 halaman 4 of 8 Tanggal: 31.07.13

PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)
B4.3 Penyebab property rusak/hilang (Causes of property damage/loss) :
Tertabrak (Hit), oleh (by)
Permesinan, seperti terkena/terpotong bagian mesin yang bergerak (Machinery, such as being caught in/cut
by a moving part)
Perawatan yang kurang baik (Poor Maintenance)
Kelebihan kapasitas (Overloaded capacity)
Penggunaan yang tidak sesuai (Improper use)
Kebakaran (Fire)
Bencana alam, seperti gempa bumi, tsunami dan banjir (Natural disasters, such as earthquake, tsunami and
floods)
Lainnya (Others), sebutkan
B4.4 Perbaikan yang dibutuhkan (Repairment required) (jika ada), jabarkan secara detil

B4.5 Biaya langsung dari kecelakaan (Direct cost of accident) :

Kerugian properti rusak/hilang (Cost of property damage/loss), Rp
Biaya perbaikan (Repairment cost) (jika ada) Rp
Lama perbaikan (Repairment time) hari/jam (days/hours)* (*) lingkari salah satu
Biaya penggantian property (Replacement cost) (jika ada) Rp
Lama penggantian (Replacement time) hari/jam (days/hours)* (*) lingkari salah satu
Dibayarkan asuransi (Insurance covered) (jika ada) Rp

B5 Informasi mengenai Kejadian Pulang-pergi Kerja (Information of One the Way To/from Work Incident)
B5.1 Nama yang terlibat (Name of employee involved) :
Tanggal lahir (Date of birth): JAMSOSTEK No. :
Departemen (Department) : No Asuransi lain (Other insurance provider No.) :
CC/Payroll : / Nama Asuransi (Insurance name) :
B5.2 Tingkat keparahan kejadian (Incident severity)
Fatal, menyebabkan kematian
LTI (Lost Time Injury), jika pada hari kerja berikutnya korban tidak dapat bekerja
RDI (Restricted Duty Injury), jika pada hari kerja berikutnya korban langsung dapat kembali bekerja, tetapi
tidak dapat melakukan semua rutinitas kerjanya sehari-hari dengan rekomendasi dokter
P3K (First Aid Case), jika pada hari kerja berikutnya korban langsung dapat kembali bekerja seperti biasa
walaupun tidak dapat melakukan beberapa rutinitas kerjanya sehari-hari
Hampir kecelakaan (Near Misses), jika tidak ada korban
B5.3 Jenis cedera (Type of injury); jika ada korban
Patah/retak (Fracture).
Luka bakar (Burned).
Memar (Bruises)
Dislokasi (Dislocation)
Lainnya (Others). Sebutkan

CV/F/005-6.5 halaman 5 of 8 Tanggal: 31.07.13

PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)
B5.4 Aktivitas saat kejadian (Activity when the incident happened)
Berjalan, berlari, berdiri (Walking, running, standing)
Berkendara (Driving), sebutkan jenis kendaraan (type of vehicle)
No Surat Izin Mengemudi (Driving License No.) Habis masa berlaku (Expired date)
Naik kendaraan (Passenger), sebutkan jenis kendaraan (type of vehicle)
Lainnya (Others), sebutkan
B5.5 Bagian tubuh yang terkena (Affected parts of body)
Kepala / Wajah (Head/Face), jabarkan secara detil
Leher (Neck), jabarkan secara detil
Badan (Entire body, multiple body parts), jabarkan lebih detil
Tangan/Lengan/Jari-jari (Hands, Arms, Fingers) jabarkan lebih detil
Kaki/Paha (Foot/Leg), jabarkan lebih detil
Punggung (Back), jabarkan lebih detil
Lainnya (Others), sebutkan
B5.6 Perawatan yang dibutuhkan (Treatment required) terhadap korban (jika ada)
Pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kejadian (First aid in accident place)
Paramedis di klinik perusahaan (Paramedic’s treatment in company’s clinic)
Rumah sakit/Puskesmas/Tempat pengobatan di luar tempat kerja (Hospital/Others certified treatment
institution)
B5.7 Biaya langsung dari kecelakaan (Direct cost of accident)
Karyawan tidak dapat bekerja dari tanggal sampai tanggal
(Victim cannot perform duties, date to )
Biaya perawatan (Treatment cost)
Klinik Perusahaan (Company’s clinic) Rp
Rumah sakit/Puskesmas/Tempat pengobatan di luar tempat kerja (Hospital/Others certified treatment
institution) Rp
Kerugian material lainnya (Other cost of material) Rp
Sebutkan material apa saja (Please mention lost of materials)

B6 Tanda Tangan (Signature)

Pelapor Direct Supervisor Dept. Head & or Division Head

Tanda tangan/ Nama Tanggal/Jam Tanda tangan/ Nama Tanggal/Jam Tanda tangan/ Nama Tanggal/Jam

CV/F/005-6.5 halaman 6 of 8 Tanggal: 31.07.13

PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)

C: Informasi Investigasi dan Rekomendasi (Information on Investigation and Recommendation)

Bagian ini diisi oleh Tim Investigasi.

C1 Investigasi Kejadian (Incident Investigation)

C1.1 Waktu Investigasi (Date of investigation):
C1.2 Nama Tim Investigasi (Name of Investigators)
Nama (Name) Tanda tangan (signature) Nama (Name) Tanda tangan (signature)
1. 4.
2. 5.
3. 6.

C1.3 Hasil investigasi /evaluasi oleh Tim Investigasi (Investigation/Evaluation by Investigation Team):
Detil Kejadian (Dapat ditambahkan foto/ sketsa) (Detail of Incident) (If necessary, picture/ sketch can be attached)

Penyebab Kejadian (Cause of Incident)

Contributing Major Root Cause Near Explanation of

Cause Category Root Cause Root Cause Root Cause

(*)
Gunakan Root Cause Map untuk menentukan Root Cause.

C1.4 Tindakan perbaikan yang harus dilakukan (Required Corrective Measures)

Corrective Action PIC Due Date Evidence

CV/F/005-6.5 halaman 7 of 8 Tanggal: 31.07.13

PT Indonesia Hebat

FORMULIR LAPORAN DAN PENYELIDIKAN KEJADIAN

(Form of Incident Report and Its Investigation)
C1.5 Memonitor tindakan perbaikan yang dilakukan (Monitoring Corrective Measures)
Apakah tindakan perbaikan sudah dilaksanakan? Ya (Yes) Tidak (No)
(Have the Corrective Measures been implemented?)

Tanggal (Date) : Tanda tangan (Signature) :

CV/F/005-6.5 halaman 8 of 8 Tanggal: 31.07.13