No.

Dokumen :
PROSEDUR Mulai Berlaku :
ABC Revisi :
Tanggal Revisi :
PT. XYZ Halaman :

TUJUAN :

REFERENSI :

RUANG LINGKUP :

DEFINISI :

DISPOSISI NAMA JABATAN PARAF

DISIAPKAN OLEH

DIPERIKSA OLEH

DISAHKAN OLEH
 No. Dokumen :
PROSEDUR Mulai Berlaku :
ABC Revisi :
Tanggal Revisi :
PT. XYZ Halaman :

Tanggung
No. Jawab
Deskripsi Doc Terkait

DOKUMEN PENDUKUNG :
- Dok. 1 yyyyyyyy No. Doc
- Dok. 2 qqqqqqqq No. Doc

LAMPIRAN :
- Lampiran 1 xxxxxxxx No. Doc
- Lampiran 2 zzzzzzzz No. Doc
 MASTER LIST DOKUMEN
PT. DWIPA CITRA PERKASA
Status Revisi ke- Distribusi
No. No. Dok. Nama Dok. Tanggal Efektif
Umum Rahasia 1 2 3 4 5 Dok.

10

11

12

13

Disiapkan Oleh : Disahkan Oleh :

(…………………….) (…………………….)
* Sebutkan nama departemen/ fungsi yang mendapatkan copy dokumen