Form : JAT-F-P2K3-SMK3-14.00.

09
PT JS ANUGERAH TEKNIK
QUALITY HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENTAL
MANAGEMENT SYSTEM Revisi : 0

FORM CHECKLIST SAFETY INDUCTION

Selamat datang di PT JS ANUGERAH TEKNIK. Sesuai dengan prosedur keselamatan yang berlaku dan
sebagai bentuk kepedulian Janganlah sungkan dan tanyakan kepada Instruktor kami, jika ada hal-hal yang
masih membingungkan/meragukan atau butuh penjelasan lebih lanjut:
Nama : Arif Nurdin Tanggal : 5 Januari 2021
Departemen / Divisi / Perusahaan : Evakuasi Instruktor : Chandra Gunawan
A. Petunjuk Pengisian
Berilah tanda chek ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan pilihan Anda.

STS : Sangat Tidak Setuju R : Ragu-ragu SS : Sangat Setuju

TS : Tidak Setuju S : Setuju

NO ITEM STS TS R S SS
1 Saya telah membaca, memahami dan mengerti benar kebijakan K3 PT JS ANUGERAH TEKNIK v
2 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai sumber-sumber potensi bahaya serta cara v
pencegahan dan pengendalinnya selama saya berada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
3 Saya telah memahami dan mengerti benar, hal-hal apa saja yang tidak boleh dilakukan untuk v
menjaga keselamatan diri saya selama berada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
4 Saya telah memahami dan mengerti benar APD / PPE apa saja yang perlu saya lengkapi dan v
gunakan sesuai dengan kondisi bahaya yang ada selama saya berada di area kerja PT JS
ANUGERAH TEKNIK
5 Saya telah memahami dan mengerti benar tentang sumber-sumber potensi terjadinya kebakaran v
dan cara-cara pencegahannya selama saya berada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
6 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai petunjuk penyelamatan diri saat terjadi v
situasi kebakaran selama saya berada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
7 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai petunjuk penyelamatan diri saat terjadi v
situasi darurat selama berada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
8 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai hal-hal apa saja yang harus dilakukan jika v
situasi darurat terjadi di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
9 Saya telah memahami dan mengetahui bahwa faktor kecelakaan yang paling dominan itu akibat v
perilaku manusia (unsafe acts), oleh sebab itu saya tidak akan melakukan hal-hal yang dapat
mengakibatkan kecelakaan pada diri saya pribadi, orang lain maupun lingkungan.
10 Saya telah memahami dan mengerti benar prosedur yang harus dilakukan jika terjadi suatu v
kecelakaan, baik kecelakaan besar, kecil, maupun near-miss.
11 Saya memahami dan mengerti benar, kemana saya harus membuang limbah-limbah yang saya v
hasilkan selama saya berada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
12 Saya memahami dan mengerti benar area mana saja yang tidak diperbolehkan bagi saya untuk v
merokok di dalamnya.
13 Saya akan menjalankan, mematuhi dan berperan aktif terkait dengan prosedur keselamatan dan v
kesehatan kerja yang ada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
14 Saya telah memahami dan mengerti benar induksi yang diberikan demi keselamatan saya v
selama berada di area kerja PT JS ANUGERAH TEKNIK
15 Jika saya didapati melakukan hal-hal yang dapat membahayakan keselamatan saya pribadi, v
orang lain maupun lingkungan, serta melakukan penyimpangan terhadap peraturan keselamatan,
kesehatan kerja dan lingkungan yang ada. Saya bersedia mendapatkan sanksi yang telah
ditetapkan.

Saran ataupun komentar :

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................