SURAT IZIN BEKERJA DEKAT AIR

(UNTUK SEMUA PEKERJAAN DEKAT AIR BERPOTENSI TENGGELAM / ASPHYXIATONS)

DATA PEKERJAAN / AKTIFITAS

Nama Pemohon Izin :
Departemen / Section / Sub- :
Kontraktor
Deskripsi Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Sketsa / Gambar Referensi :
Nama Orang yang diberikan Izin 1.
2.
3.
4.
Tanggal Dikeluarkan Izin : Jam Dikeluarkan Izin :
Jam Dimulainya Pekerjaan : Jam Selesai Pekerjaan :
PERSYARATAN KESELAMATAN
DESKRIPSI PERSYARATAN KESELAMATAN Ya Tidak
Apakah lantai kerja, pegangan tangan dan pengaman lainnya telah diperiksa ?
Apakah karyawan yang terlibat dapat berenang ?
Apakah karyawan yang terlibat tidak memiliki penyakit trauma air atau alergi air ?
Apakah alat pengapung (ban pengapung, dsb) tersedia dan telah diperiksa ?
Apakah alat pelampung tersedia (110 % dari jumlah pekerja) dan telah diperiksa ?
Apakah komunikasi dua arah (pekerja dan pengawas) mencukupi ?
Apakah semua karyawan yang terlibat sudah disosialisasikan prosedur kerja aman ?
Apakah kondisi air (arus, dsb) telah dipertimbangkan resikonya ?
Apakah lampu penerangan kerja tersedia dan mencukupi ?
PERSETUJUAN PEMBERI IZIN
Saya telah memeriksa peralatan/daerah diatas dan Saya menilai aman untuk menyelesaikan tugas
dengan aman seperti dipersyaratkan.

Pemberi Izin : Tanda–Tangan Tanggal :

Halaman : 1 / 1