Form : Form Inspeksi Hygiene

Dok No : IMIP-FR-HS-008
Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi : 0

Nama Perusahaan : PT. IMIP Lokasi : Central Kitchen

Hari/Tanggal : 17 - Januari - 2019 Tim Inspektor : Klinik KUPI, Safety, Environment
CHECKLIST INSPEKSI KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KANTIN
DAN FASILITAS JASA BOGA
NO
YES
NO ITEM / N/A REMARKS
/Baik
Tidak
baik

A. PERSIAPAN ( PREPARATION )
Apakah karyawan bagian Jasa boga/Catering sudah memenuhi standart
makanan dlm keadaan sehat (sudah MCU,
1
tidak sedang berpenyakit menular & higienis)?
√
Apakah Karyawan bagian Jasa boga/Catering Masih di dapat karyawan yang tidak menggunakan
2 sudah menggunakan APD & alat yang aman? √ APD ( Safety Boots) di area main kitchen

Apakah sudah dilakukan briefing HSE & sistem Belum melakukan training HACCP di Central
3 HACCP makanan
boga/Catering?
thd karyawan Jasa √ Kitchen

Apakah Bahan yang tidak layak digunakan sudah sudah memenuhi standart
4 dimusnahkan & atau dipastikan untuk tidak
digunakan?
√
Apakah pelaksanaan pencairan " Thawing " Masih ditemukan rendaman ikan dan tidak
sudah dilakukan dengan baik & benar? melakukan Thawing (Pembersihan dengan air
5 √ mengalir)

Apakah sistem persiapan sudah dilakukan sudah memenuhi standart

6 dengan baik
Pemotongan) ?
(Pembersihan, Pengupasan, √
Apakah penyimpanan barang sudah di temukan pentutup wadah nasi yang tidak sesuai
7 menggunakan penutup yang baik & sesuai √ sebagai penutup wadah nasi di central Kitchen
peruntukkannya?

Apakah tempat persiapan selalu dibersihkan sudah memenuhi standart

8 sebelum & setelah digunakan? √
Apakah dilakukan pembersihan saluran atau dari hasil inspeksi masih ditemukan saluran dalam
9 pemastian saluran dalam keadaan bersih √ kondisi kotor sebelum dan sesudah pekerjaan
sebelum melakukan kegiatan Operasional ?

Apakah dilakukan pemastian kondisi tong sudah memenuhi standart

sampah dalam keadaan siap pakai (Ada kantong
10 plastik) sebelum kegiatan operasional dilakukan √
?

SCORE PERSIAPAN Very Poor Poor Good Excellent

NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 1 of 8
 Form : Form Inspeksi Hygiene
Dok No : IMIP-FR-HS-008
Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi : 0

Nama Perusahaan : PT. IMIP Lokasi : Central Kitchen

Hari/Tanggal : 17 - Januari - 2019 Tim Inspektor : Klinik KUPI, Safety, Environment
CHECKLIST INSPEKSI KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KANTIN
DAN FASILITAS JASA BOGA
NO
YES
NO ITEM / N/A REMARKS
/Baik
Tidak
baik

B. PENGOLAHAN ( PRODUCTION )
Apakah karyawan bagian penyajian dalam sudah memenuhi standart
1 keadaan sehat (sudah MCU, tidak sedang
berpenyakit menular & higienis) ?
√
Apakah barang yang tidak layak untuk di olah sudah memenuhi standart
2
sudah dibuang / dipisahkan? √
Apakah alat-alat sudah dalam keadaan siap masih ditemukan alat alat dalam kondisi kotor dan
3
pakai, higienis dan aman? √ tidak hygine
Apakah pengolahan makanan (merebus, tidak mendapatkan informasi tentang hal ini
4 menggoreng, bakar, memanggang, dll) sudah
dilakukan dengan baik & benar (suhu & cara)?
√
Apakah hasil pengolahan makanan (merebus, tidak mendapatkan informasi tentang hal ini
5 menggoreng, bakar, memanggang, dll) sudah
dilakukan uji tingkat kematangannya?
√
Apakah setiap karyawan bekerja dengan masih ditemukan karyawan yang tidak
6 higienis & aman? √ menggunakan sarung tangan saat bekerja
Apakah tempat pengolahan selalu dibersihkan sudah memenuhi standart
7
sebelum & setelah digunakan? √
Apakah dilaksanakan pembedaan terkait lokasi sudah memenuhi standart
8 pengelolahan dan persiapan bahan makanan ? √
SCORE PENGOLAHAN Very Poor Poor Good Excellent
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C. PENYAJIAN ( SERVING )
Apakah Karyawan bagian Service sudah masih di temukan karyawan bagian panyajian
menggunakan APD & alat yang aman? tidsak menggunakan sarung tangan dan penutup
1 √ kepala

Apakah Karyawan bagian Service sudah sudah memenuhi standart

2
mengikuti briefing? √
Apakah alat-alat sudah di check suhu, dalam tidak mendapatkan informasi tentang hal ini
3
keadaan siap pakai, higienis dan aman? √
Apakah ruangan & peralatannya sudah dalam sudah memenuhi standart
4
keadaan bersih, aman & siap digunakan? √
Apakah peralatan makan sudah sudah memenuhi standart
5 dicheck kebersihan & kualitasnya? √
SCORE PENYAJIAN Very Poor Poor Good Excellent
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Form : Form Inspeksi Hygiene
Dok No : IMIP-FR-HS-008
Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi : 0

Nama Perusahaan : PT. IMIP Lokasi : Central Kitchen

Hari/Tanggal : 17 - Januari - 2019 Tim Inspektor : Klinik KUPI, Safety, Environment
CHECKLIST INSPEKSI KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KANTIN
DAN FASILITAS JASA BOGA
NO
YES
NO ITEM / N/A REMARKS
/Baik
Tidak
baik

D. PENGELOLAAN SAMPAH & SERANGGA / BINATANG PENGGANGGU

Apakah karyawan yang bertugas menangani sudah memenuhi standart
sampah dalam keadaan sehat & sudah dilakukan
1
briefing?
√
Apakah karyawan yang bertugas menangani masih ditemukan karyawan tidak menggunakan
sampah menggunakan APD dengan baik & sarung tangan dan masker ketika mangangkat
2
benar?
√ sampah

Apakah sampah disetiap tempat dibuang untuk jadwal pembuangan sampah kami belum
3 ketempat penampungan sementara sesuai √ mendapatkan informasi
jadwalnya?

Apakah tempat/ wadah sampah dicuci &

4 dibersihkan setiap selesai membuang sampah? √ tidak melakukan pembersihan terhadap tempat
sampah yang telah di pakai
Apakah sampah dipisahkan sesuai sistem yang masih ditemukan sampah digabungkan dan tidak
5 ada ? √ dipasahkan sesuai sistem yang ada
Apakah plastik-plastik sampah di ikat kuat & masih ditemukan pelastik sampah dalam kondisi
6 terhindar dari kebocoran ? √ berantakan
Apakah tempat sampah selalu dalam keadaan tempat sampah yang berada di central kitchen
7 tertutup ? √ dalam kondisi terbuka semua
Apakah sampah dibuang kepenampungan kami belum mendapatkan jadwal pembungan
8 terakhir dilakukan secara teratur dan √ sampah di central kitchen
terjadwal?

Apakah bahan/sampah berbahaya dipisahkan sampah yang berada di central kicthen di gabung
9 penampungan & penangananya? √ semua
Apakah Sampah Minyak Goreng Bekas sudah tidak ditemukan label yang terpasang di jerigen
10 ditandai & tidak boleh utk digunakan kembali? √ minyak bekas
Apabila pembuangan sampah dengan kendaraan sudah memenuhi standart
perusahaan, sudahkan dilakukan
11 pengecekan/persiapan & pembersihannya √
kembali?

Apakah ada laporan & Checklist Penanganan
12 sampah sudah di isi & dilaporkan teratur?
Apakah ada jadwal pembasmian serangga?
13
Sebelum melakukan penyemprotan apakah
14 sudah dikoordinasikan dengan Health, Safety &
Environment?
belum ada laporan tentang penangan sampah di
√ central kitchen
belum adanya bagian untuk menangani masalah
√ sarangga dan hama di central kitchen
belum adanya bagian untuk menangani masalah
√ sarangga dan hama di central kitchen

Apakah penanganan pembasmian serangga belum adanya bagian untuk menangani masalah
15 dilakukan oleh pihak Catering ? √ sarangga dan hama di central kitchen

Apakah MSDS bahan pengendalian serangga & belum adanya bagian untuk menangani masalah
16 binatang penggangu sudah dibaca,
dikomunikasikan & disimpan dengan baik?
√ sarangga dan hama di central kitchen

Apakah hewan ternak/penggangu sudah belum adanya bagian untuk menangani masalah
17 ditangani dan dikendalikan dengan baik? √ sarangga dan hama di central kitchen
Apakah sudah dilakukan evaluasi hasil belum adanya bagian untuk menangani masalah
18 penyemprotan serangga (min. 3 bulan sekali) √ sarangga dan hama di central kitchen
 Form : Form Inspeksi Hygiene
Dok No : IMIP-FR-HS-008
Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi : 0

Nama Perusahaan : PT. IMIP Lokasi : Central Kitchen

Hari/Tanggal : 17 - Januari - 2019 Tim Inspektor : Klinik KUPI, Safety, Environment
CHECKLIST INSPEKSI KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KANTIN
DAN FASILITAS JASA BOGA
NO
YES
NO ITEM / N/A REMARKS
/Baik
Tidak
baik
Apakah limbah sudah ditempatkan di lokasi belum adanya bagian untuk menangani masalah
19 yang ditetapkan dengan informasi yang jelas ? √ sarangga dan hama di central kitchen

SCORE PENGELOLAAN SAMPAH & SERANGGA

Very Poor Poor Good Excellent

NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Form : Form Inspeksi Hygiene
Dok No : IMIP-FR-HS-008
Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi : 0

Nama Perusahaan : PT. IMIP Lokasi : Central Kitchen

Hari/Tanggal : 17 - Januari - 2019 Tim Inspektor : Klinik KUPI, Safety, Environment
CHECKLIST INSPEKSI KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KANTIN
DAN FASILITAS JASA BOGA
NO
YES
NO ITEM / N/A REMARKS
/Baik
Tidak
baik

E. KESELAMATAN KERJA
Apakah semua karyawan telah mendapatkan semua karyawan telah mendapatkan APD sesuai
1 APD? √ pekerjaan yang berada di central kitchen

Apakah Ada Kecelakaan Kerja yang FATALITY
2 Dalam rentang 1 bulan terakhir ?
Apakah Ada Kecelakaan Kerja yang MAYOR &
3 kehilangan hari kerja dalam rentang 1 bulan
terakhir ?
dari bulan terakhir tidak ada kecelakaan kerja
√ yang FATALITY di central kitchen
dari bulan terakhir tidak ada kecelakaan kerja
√ yang MAYOR di central kitchen

Apakah Ada Kecelakaan Kerja yang MINOR & dari bulan terakhir tidak ada kecelakaan kerja
4 tanpa Kehilangan hari kerja dalam rentang 1 √ yang MINOR di central kitchen
bulan terakhir ?

Apakah Laporan Absen & Kecelakaan kerja
5 sudah dibuat & dilaporkan ?
Apakah ada kejadian keracunan makanan yang
6 terlaporkan dalam rentang 1 bulan terakhir ?
Apakah keracunan makanan sudah
7 di identifikasi & dilaporkan dengan
benar?
Apakah sudah dibuat rencana tindakan
8 pencegahan & penanggulanganya?
Apakah di semua tempat tersedia alat
9 pemadam yg cukup dan siap pakai?
10 Semua alat pemadam diinspeksi dan ditandai?
Semua Karyawan memahami semua prosedur
penggunaan Alat Pemadam & sudah diberikan
11
briefing & training?
Apakah peralatan yg tidak aman atau rusak
12 telah diberi tanda?
laporan kecelakaan kecelakaan sudah susai
√ prosedur
tidak ada kejadian keracunan di bulan terakhir
√
sudah melakukan investigasi dan laporan sesuai
√ prosedur
tindakan pencegahan dan penanggulangan sudah
√ ada dan sesuai prosedur
di setiap bagian di central kitchen sudah di
√ lengkapi dengan APAR ( Alat Pemadam Api
Ringan )
√ sudah dilakukan pemeriksaan sesuai prosedur
Belum dilakukan training tentang alat pemadam
√ api ringan ( APAR ) terhadap karyawan central
kitchen
dari hasil inspeksi tidak di temukan peralatan
√ yang mempunyai tanda di peralatan yang rusak di
central kitchen

Apakah semua bahan kimia mempunyai MSDS & belum adanya MSDS di central kitchen
13 filenya disimpan dengan baik? √
Apakah semua bahan kimia mempunyai label & dari semua bahan kimia yang berada di central
14
atau diberi label? √ kitchen tidak diberi lebel
Apakah semua bahan kimia ditempatkan bahan kimia yang berada di central masih di
15 terpisah dari bahan makanan? √ simpan di tempat yang berdekatan dengan bahan
makanan

Apakah semua bahan kimia & MSDS sudah di belum adanya training tentang MSDS terhadap
16
sosialisasikan kepada seluruh karyawan? √ karyawan central kitchen
Apakah ada tanda-tanda untuk peringatan belum ada tanda bahaya listrik di central kitchen
17
bahaya listrik? √
Apakah sudah diperiksa kabel-kabel listrik tidak dari hasil inspeki kami tidak mendapatkan
18 ada yang sobek & berserakan? √ informasi tentang hal ini
Apakah prosedur Lock Out Tag Out sudah prosedur Lock Out Tag Out belum dilaksanakan
19
dilaksakan? √
 Form : Form Inspeksi Hygiene
Dok No : IMIP-FR-HS-008
Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi : 0

Nama Perusahaan : PT. IMIP Lokasi : Central Kitchen

Hari/Tanggal : 17 - Januari - 2019 Tim Inspektor : Klinik KUPI, Safety, Environment
CHECKLIST INSPEKSI KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KANTIN
DAN FASILITAS JASA BOGA
NO
YES
NO ITEM / N/A REMARKS
/Baik
Tidak
baik
Apakah semua tabung gas terikat rapi & aman? gas yang berada di central kitchen sudah kondisi
20 √ terikat dengan rapi
Apakah Tabung yang masih berisi Gas diberi dari hasil inspeksi, gas yang di temukan belum ada
21 tanda dengan baik? √ labelnya
Apakah penutup valve Tabung selalu terpasang penutup valve tabung selalu terpasang apabila
22 apabila tabung tidak terpakai? √ tabung tidak terpakai
Apakah karyawan memiliki sertifikat HSE dari hasil inspeksi kami belum mendapatkan
23 (HAACCP, Food Handler, Basic First Aid, dll)? √ informasi tentang hal ini

Apakah peralatan catering dilakukan sudah melakukan pemeriksaan sesuai prosedur

24
pemeriksaan secara berkala & teratur? √
Apakah peralatan yg rusak & berbahaya masih masih ditemukan peralatan dengan kondisi rusak
25 digunakan? √ masih di gunakan
Apakah peralatan yg tidak terpakai tersimpan masih ditemukan peralatan dalam kondisi
26 rapi? √ berantakan di sekitar central kitchen
 Form : Form Inspeksi Hygiene
Dok No : IMIP-FR-HS-008
Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi : 0

Nama Perusahaan : PT. IMIP Lokasi : Central Kitchen

Hari/Tanggal : 17 - Januari - 2019 Tim Inspektor : Klinik KUPI, Safety, Environment
CHECKLIST INSPEKSI KESEHATAN DAN KEBERSIHAN KANTIN
DAN FASILITAS JASA BOGA
NO
YES
NO ITEM / N/A REMARKS
/Baik
Tidak
baik

SCORE KESELAMATAN KERJA Very Poor Poor Good Excellent

NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTALSCORE ( A - E ) Very Poor Poor Good Excellent

TOTAL NILAI ( A - E ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Date Inspection,
Diinspeksi Oleh: Diinspeksi Oleh:

Signed : Signed :
Name : Name :

Diinspeksi Oleh: Diketahui Oleh:

Signed : Signed :
Name : Name :
 Form : Form Inspeksi Hygiene
Dok. No : IMIP-FR-HS-008
PROBLEM IDENTIFICATION CORRECTIVE ACTION Tanggal : 24 Desember 2018
Revisi :0
Nama Perusahaan : Lokasi Inspeksi :
Hari/Tanggal : Tim Inspektor :
Hirarki Pengendalian Rekomendasi Tindakan Penanggung Batas
No. Temuan Masalah Status Dokumentasi Tindakan Perbaikan
Perbaikan Jawab Akhir
EL S EN A P

Fatufia, Januari
Dinspeksi Oleh (TIM HSE) 2019

Safety Klinik KUPI Environmental