CONTOH

SERTIFIKAT PELATIHAN KEAMANAN PANGAN SIAP SAJI BAGI

PENGELOLA/PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB TPP
NOMOR : __________________

Berdasarkan Peraturan……… telah dilaksanakan Pelatihan Keamanan

Pangan Siap Saji bagi Pengelola/Pemilik/Penanggung Jawab TPP yang
diselenggarakan oleh ……………………………………, pada tanggal
…………………………………, bertempat di …………………….., dengan ini
memberikan sertifikat kepada:

Nama : ______________________________
Tempat tanggal lahir : ______________________________
Alamat : ______________________________
Pekerjaan/Jabatan : ______________________________
Perusahaan/Instansi : ______________________________

Pemegang sertifikat ini telah memenuhi syarat dan dipandang cakap

untuk menyelenggarakan usaha pangan olahan siap saji.

_____________ , __________ 20 ___

Penyelenggara Pelatihan,
Ketua,

- Setiap Sertifikat yang dikeluarkan harus mencantumkan

materi pelatihan yang diberikan.
- pelatihan keamanan pangan siap saji yang diselenggarakan
secara bekerja sama dengan Lembaga maka ditandatangani
oleh kedua belah pihak yaitu otoritas yang berwenang dan
Lembaga yang bekerja sama
 CONTOH

SERTIFIKAT PELATIHAN KEAMANAN PANGAN SIAP SAJI

BAGI PENJAMAH PANGAN
NOMOR : __________________

Berdasarkan Peraturan……… telah dilaksanakan Pelatihan Keamanan

Pangan Siap Saji bagi Penjamah Pangan yang diselenggarakan oleh
……………………………………, pada tanggal …………………………………,
bertempat di …………………….., dengan ini memberikan sertifikat
kepada:
Nama : ______________________________
Tempat tanggal lahir : ______________________________
Alamat : ______________________________
Pekerjaan Jabatan : ______________________________
Perusahaan/Unit Kerja*: ______________________________
Pemegang sertifikat ini telah memenuhi syarat dan dipandang cakap
untuk melakukan pengelolaan pangan olahan siap saji.

_____________ , __________ 20 ___

Penyelenggara Pelatihan,
Ketua,

Catatan:
*Jika ada

- Setiap Sertifikat yang dikeluarkan harus mencantumkan materi

pelatihan yang diberikan.
- pelatihan keamanan pangan siap saji yang diselenggarakan
secara bekerja sama dengan Lembaga maka ditandatangani oleh
kedua belah pihak yaitu otoritas yang berwenang dan Lembaga
yang bekerja sama
 PENILAIAN VERIFIKASI LAPANGAN

Pada hari….. tanggal….. bulan….. tahun ..... menyatakan

bahwa:

Nama TPP : ..................................................

Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung jawab : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………..

Berdasarkan hasil peninjauan lapangan ..... menyatakan bahwa

..................................................

............, 20..................
Tim Peninjauan Lapangan
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
 CONTOH
SURAT REKOMENDASI
PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI (SLHS)

Kepada Yth.
Kepala …..……….
di…………………..

Sehubungan dengan surat permohonan penerbitan Sertifikat

Laik Higiene Sanitasi …………………….(ditulis jenis TPP) maka
berdasarkan kelengkapan persyaratan dan berita acara tim
pemeriksa/validasi dinas kesehatan …. pada hari …. tanggal
…. bulan…. tahun .... tentang:

1. Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan

2. Hasil laboratorium
3. Pemenuhan pelatihan keamanan pangan siap saji
a. Pengelola/pemilik/penanggung jawab
b. Penjamah pangan

menyatakan bahwa:
Nama TPP : ..................................................
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung jawab : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………..

DIREKOMENDASIKAN/TIDAK DIREKOMENDASIKAN* mendapat

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi......... (ditulis jenis TPP)
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan pada tanggal
di…..
(Pejabat Dinas Kesehatan)

Catatan:
*coret yang tidak perlu
 CONTOH
SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI
LOGO INSTANSI
SERTIFIKAT
LAIK HIGIENE SANITASI ............
Nomor : SLHS ...

Berdasarkan pertimbangan:
1. Peraturan. . .
2. Peraturan Daerah .....
3. Pemenuhan komitmen

Diberikan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi ...... kepada :

Nama TPP : .............................................
Alamat : ………………………………….
Nama Pengelola/Pemilik/Penanggung jawab ……………………………..

Ketentuan :
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi ........ berlaku selama 3 (tiga) tahun
sejak tanggal diterbitkan.

Pas Foto 4x6 cm Dikeluarkan :………………

Pada tanggal :………………

Kepala…………….

Stempel instansi

(nama lengkap)