PT.

TAMBA SANJIWANI
JL.RAYA MELILING, BR. MELILING KAWAN, KEC. KERAMBITAN, KAB.
TABANAN

BERITA ACARA PENGAMANAN DAN PENARIKAN PRODUK DARI PEREDARAN

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………………………..........bulan

………………tahun………………………..Jam……………………………….tempat
pengamanan dan penarikan…………………………………………………………

Berdasarkan keputusan Pimpinan Perusahaan dengan Surat Nomor:

……………………………………………..Tanggal…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Telah dilakukan pengamanan dan penarikan produk dari peredaran sesuai dengan tercantum
dibawah ini :

NO Nama Produk No. bact Tgl. Nama Jumlah Keterangan

No. Reg Exp.Date Penarikan Sarana

Demikian Berita Acara pengaman dan penarikan produk dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan dimana perlu

1. Mengetahui Pimpinan
………………………………
2. Yang melakukan penarikan
a………………………………
b………………………………
Saksi-Saksi :
a………………………………
b………………………………
 PT. TAMBA SANJIWANI
JL.RAYA MELILING, BR. MELILING KAWAN, KEC. KERAMBITAN, KAB.
TABANAN
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PRODUK

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………………………..........bulan

………………tahun………………………..pukul……………….…………….……….tempat
pemusnahan…………………………..…………………………………………………………

Berdasarkan keputusan Pimpinan Perusahaan dengan Surat Nomor:

……………………………………………..Tanggal…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Telah dilakukan pemusnahan produk sesuai dengan tercantum dibawah ini :

Nama No. No.

Exp. Bentuk
No. Produk Reg Bets Jumlah Keterangan
Date Kemasan

Produk jadi tersebut di atas dimusnahkan dengan cara:

1. Pembakaran dalam insinerator oleh pihak ketiga*

2. Dilarutkan dan dibuang melalui proses pengolahan limbah*
3. Dengan cara lain (jelaskan)*
*Coret yang tidak perlu

Demikian berita acara pemusnahan produk dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sesuai dengan keperluan.

Mengetahui Pimpinan Yang melakukan pemusnahan Saksi-Saksi

1…………………… 1……………………..
2…………………… 2……………………..
……………………… 3…………………… 3………………………
 PT. TAMBA SANJIWANI
JL.RAYA MELILING, BR. MELILING KAWAN, KEC. KERAMBITAN, KAB.
TABANAN