Lampiran : Formulir Pernyataan Bahan Baku yang digunakan

MATRIKS I :Bahan Baku dengan Nama Produk

Namam Bahan Baku yang Nama Produk Nama Produk Nama Produk Nama Produk Nama Produk
No.
digunakan A B C D E
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Catatan : Nama produk A s/d E adalah nama produk yang diajukan untuk sertifikasi dan labelisasi halal
Spesifikasi bahan baku yang digunakan dilampirkan di urut sesuai dengan urutan bahan-bahan
pada lampiran ini

…………………..,…………………..

……………………………
Pemohon
(Nama Lengkap, tanda tangan dan cap perusahaan)
 Lampiran : Formulir Pernyataan Bahan Baku yang digunakan

MATRIKS II : Bahan Baku dengan Produsen

Namam Bahan Baku yang Sertifikat halal/ Lembaga Sertifikat

No. Produsen Supplier Masa Berlaku
digunakan Spesifikasi yang mengeluarkan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

…………………..,…………………..

……………………………
Pemohon
(Nama Lengkap, tanda tangan dan cap perusahaan)