LAMPIRAN

1. Berita acara pemusnahan produk

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PRODUK PANGAN

Pada hari ini Jumat tanggal 30 bulan Juni tahun 2017 sesuai dengan Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat Dan Makanan Republik Indonesia Nomor Hk.03.1.23.12.11.10720 Tahun 2011
Tentang Pedoman Cara Produksi Pangan Olahan Yang Baik Untuk Formula Bayi dan Formula
Lanjutan Bentuk Bubuk, kami bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pihak yang memusnahkan : Muhammad Fajri
NIP : 190677812351211001
Nama Perusahaan : PT. Semangat Terus
Alamat Perusahaan : Jalan Jati IV Blok Q No 50 Bogor 45135 Indonesia

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Yani Kusuma
NIP : 192538809124564001
Jabatan : Kepala Bagian Produksi
2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan Produk sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : PT Semangat Terus , Jalan Jati IV Blok Q No 50 Bogor 45135
Indonesia

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhanya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Badan Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Perusahaan

Kamis, 31 Mei 2017

Saksi-saksi yang membuat berita acara,

Yani Kusuma Muhammad Fajri

NIP. 192538809124564001 NIP. 190677812351211001
Nama Produk Nomor Izin Edar Kode produksi Jumlah Alasan Pemusnahan
Mengandung
mikroba perbahaya
MP- ASI Instan MD 260728001315 BA060617 10.000 Kemasan
yaitu E. sakazakii
dan Salmonella sp.
NIP.

DAFTAR PRODUK YANG DIMUSNAHKAN

Kamis, 31 Juni 2017

Saksi-saksi yang membuat beritacara,

Yani Kusuma Muhammad Fajri

NIP. 192538809124564001 NIP. 190677812351211001

NIP.