KOP PERUSAHAAN

Kepada
Nomor : …………………… Yth. Pengelola Kawasan Industri Jababeka
Sifat : Penting Kabupaten Bekasi
Lampiran : ...................................................
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Up. Direktur Utama PT. Jababeka
Persyaratan Rincian Teknis Tempat Infrastruktur
Penyimpanan Limbah
Untuk Penghasil

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan persyaratan Rincian Teknis Tempat Penyimpanan Limbah
B3 untuk penghasil dengan data-data sebagai berikut :
A. Keterangan tentang pemohon
1. Nama Pemohon : ………………….…….….….…
2. Alamat : ……………………….….…….
3. Nomor Telp/Fax : ...................................................
4. Hp Pemohon : ………………………….……..
5. Alamat e-mail Pemohon : ………………………..……..…
B. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Perusahaan : ………………………………….
2. Alamat : ………………………………….
3. Nomor Telp/Fax : .....................................................
4. Jenis Usaha : ………………………………….
C. Narasi penjelasan perijinan dokumen lingkungan dan perijinan tempat penyimpanan limbah B3
(TPL B3) jika sudah memiliki.
D. Lampiran permohonan pemeriksaan persyaratan rincian teknis tempat penyimpanan limbah B3 (TPL B3)

CEK LIST
NO. KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
1 Dokumen Kajian Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 sesuai
Permenlh No 06 tahun 2021
2 Lampiran Kelengkapan Perijinan Administratif Perusahaan Pemohon
• Nomor Induk Berusaha (NIB) yang dikeluarkan dari Sistem OSS
• Izin Lokasi dari lembaga OSS
• Izin Lingkungan dari lembaga OSS
• Izin Usaha Industri dari lembaga OSS
• Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (bagi pemohon yang mengajukan
perubahan selain perubahan desain bangunan)
• Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dari Kementerian Hukum dan HAM
• Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan
• Fotokopi Persetujuan Lingkungan dan Fotokopi Pengesahan/Rekomendasi
Dokumen Lingkungan (UKL-UPL/RKL-RPL/DPLH) (Bagi pemohon yang
mengajukan perubahan selain perubahan desain bangunan atau untuk
perpanjangan)
Per.RintekB3. 1|2
 • Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Pengelola Kawasan Industri Jababeka
• Fotokopi Perjanjian Pengelolaan Lingkungan dengan Pengelola Kawasan Industri
Jababeka
• Surat Keterangan/Surat Kerjasama/MoU dengan perusahaan
pengumpul/pemanfaatan/pengolah limbah B3
3 Lampiran Kelengkapan Perijinan Administratif Perusahaan Pihak Ketiga yang Bekerjasama
• Salinan Izin yang dimiliki pihak ketiga yang bekerjasama dengan perusahaan
(izin pengumpul/pemanfaatan/pengolah limbah B3) dari KLHK
• Salinan surat pernyataan pihak ketiga tidak sedang dalam masalah
lingkungan/hukum
• Salinan asuransi pencemaran lingkungan milik pihak ketiga
• Salinan sertifikat pemusnahan limbah B3 dari pihak ketiga
• Salinan surat rekomendasi pengangkutan dari KLHK
• Salinan surat ijin pengangkutan dari Kementrian Perhubungan yang masih
berlaku
• Salinan surat pernyataan pengangkut tidak sedang dalam masalah
lingkungan/hukum
4 Lampiran Kelengkapan Kajian Rincian Teknis
• Desain Konstruksi Bangunan sesuai dengan kategori dan karakteristik
LB3 (Tampak Depan, Samping, Atas) sertakan juga dalam bentuk soft file
• Lokasi TPL B3 pada Layout Perusahaan dalam bentuk softfile
• SOP Penyimpanan Limbah B3
• SOP Tanggap Darurat
• SOP Keselamatan Kerja
• Checklist pemeriksaan kotak P3K
• Checklist pemeriksaan kemasan
• Logbook penyimpanan limbah B3
• Neraca Limbah dalam 1 tahun untuk Perpanjangan Izin TPL B3 dan
Perusahaan Lama (jika sudah beroperasi)
• Sertifikat Tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang
Pengelolaan Limbah B3

Catatan : Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah
B3 yang

Bekasi, …………….... 2022

tanda tangan & stempel

………………………..
Direktur

Per.RintekB3. 2|2