DAFTAR DATA YANG DIPERLUKAN DALAM PENYUSUNAN

DOKUMEN UKL & UPL RENCANA KEGIATAN (BARU/PERLUASAN) INDUSTRI

DI KAWASAN INDUSTRI JABABEKA

DATA KONSTRUKSI
1. Jadwal pelaksanaan konstruksi baru/perluasan pabrik (mohon lengkapi tabel berikut)
No. Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1. Persiapan Bulan …………… Tahun ………
2. Pembebasan Lahan (bila ada perluasan lahan) Bulan …………… Tahun ………
3. Pengurusan Perizinan Bulan …………… Tahun ………
4. Pematangan Tanah Bulan …………… Tahun ………
5. Pemasangan Pondasi Bulan …………… Tahun ………
6. Konstruksi Struktur, Arsitektur dan M/E Bulan …………… Tahun ………
7. Pemasangan Mesin Baru/Tambahan Bulan …………… Tahun ………
8. Uji Coba Produksi Bulan …………… Tahun ………
9. Produksi Komersial Bulan …………… Tahun ………

2. Waktu operasional pekerjaan konstruksi

 …… jam/hari, dari jam …… s/d ……
 …… hari/minggu
3. Alat-alat berat yang digunakan konstruksi
No. Jenis Peralatan Kapasitas Jumlah
1. Truck pengangkut bahan bangunan …… ton …… unit
2. Sand compactor …… ton …… unit
3. Concrete mixer …… ton …… unit
4. Welding machine …… ton …… unit
5. Excavator …… ton …… unit
6. Lainnya …………………… (sebutkan) ……………………… ………………………

4. Jenis, jumlah dan asal material konstruksi

No. Jenis Material Kostruksi Jumlah Asal

1. Tanah urug ………… m 3
…………
2. Baja Konstruksi WF ………… ton …………
3. Bata Ringan ………… buah …………
4. Semen ………… sak …………
5. Pasir ………… m 3
…………
6. Batu ………… m 3
…………
7. Ready Mix ………… m 3
…………
8. Cat ………… pail …………
9. Keramik ………… m 2
…………
10. Kaca ………… m 2
…………
11. Gypsum ………… m 2
…………
12. Frame alumunium ………… m …………
13. Roof Zincalum t. 0,05 mm ………… m 2
…………
14. Besi Beton ………… kg …………
15. Semen Mortar ………… sak …………
5. Jumlah dan klasifikasi tenaga konstruksi
No. Klasifikasi Pekerjaan Pendidikan Domisili Jumlah
1. Koordinator/Manager Lapangan …… …… ……
2. Tenaga Bagian Sipil …… …… ……
3. Tenaga Bagian Elektrik …… …… ……
4. Tenaga Bagian Mekanik …… …… ……
5. Tenaga Bantu (Tukang) …… …… ……
JUMLAH ……

Dari total tenaga kerja konstruksi, …… orang warga sekitar lokasi proyek.
6. Perhitungan struktur bangunan dari konsultan engineering & contractor
 Dinding : ………………………
 Lantai : …………………………
 Atap : ……………………………
 Jendela : ………………………
 Jalan lingkungan : ………………………
 Area parkir : …………………………
7. Penggunaaan air bersih
 Sumber air bersih
- Air tanah
- Beli air tangki
- Sambungan sementara dari WTP Kawasan
- Sambungan di pabrik existing
- Lainnya ……………… (sebutkan)
 Kebutuhan air bersih per hari :
- Domestik tenaga kerja konstruksi : …… m3
- Konstruksi : …… m3
8. Penggunaan energi
 Sumber energi listrik
- Genset …… buah, kapasitas …… KVA
- Sambungan di pabrik existing
- Lainnya ………………… (sebutkan)
9. Sarana pengelolaan limbah dan fasilitas K3
 Portable bioseptic tank : …… buah, kapasitas …… m3 atau menggunakan fasilitas
MCK di pabrik existing
 Hydrant : …… buah
 Fire extinguisher : …… buah
 Penangkal petir, tipe …………………… radius jangkauan ……………… meter
 Lainnya ………… (sebutkan)
10. Prediksi jenis dan volume limbah yang akan dihasilkan (mohon lengkapi tabel berikut)
No Jenis Limbah Volume Limbah
.
A. Limbah Padat
1. Sisa/bekas material konstruksi yang tidak dapat dipakai …… kg/hari
lagi
2. Sampah domestik dari pekerja konstruksi …… kg/hari
3. Kardus & plastik bekas kemasan keramik, sanitary, dll …… kg
4. Bekas kemasan cat dan thinner …… pcs (selama konstruksi)
5. Bekas kemasan cat tembok …… pcs (selama konstruksi)
6. Majun dan APD bekas terkontaminasi B3 …… kg (selama konstruksi)
B. Limbah Cair
1. Limbah cair domestik pekerja konstruksi …… m3/hari
2. Pelumas bekas …… liter
(selama konstruksi)

11. Peta-peta dengan skala memadai

 Peta layout pabrik secara keseluruhan yang dapat menunjukkan area perluasan
pabrik (area penempatan mesin produksi tambahan) dan utilitas tambahan
 Peta detail rencana perluasan pabrik dan utilitas
 Peta lay out penempatan alat-alat pemadam kebakaran
 Peta jalur evakuasi
 Detail rencana sumur resapan/biopori dan jumlah yang akan dibuat …… buah
DATA OPERASI

1. Legalitas/perizinan yang masih berlaku

 Akte perusahaan yang memuat susunan direksi yang masih aktif saat ini
 NIB
 NPWP, SKT dan SPPKP
 TDP dari BPMPPT Kabupaten Bekasi
 Copy site plan rencana perluasan pabrik yang telah disahkan Dinas Permukiman dan
Tata Ruang Kabupaten Bekasi (bila ada)
 Peta lay out pabrik sesuai standar kartografi
 Peta perpipaan air hujan dan air limbah
 Copy sertifikat tanah (Hak Guna Bangunan) untuk seluruh lahan yang dimiliki
perusahaan
 Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Pengelola Kawasan Industri Jababeka
dan Pemerintah Desa
 Copy IMB untuk bangunan existing dan bangunan perluasan (bila ada)
 Copy izin dari BKPM (Izin Usaha Industri dan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal
Asing)
 Copy Izin Pengoperasian Genset dan hasil pemeriksaan berkala terakhir
 Copy Izin Pengoperasian Boiler dan hasil pemeriksaan berkala terakhir
 Copy rekomendasi pemasangan peralatan proteksi kebakaran dan hasil pemeriksaan
berkala terakhir
2. Jenis dan kebutuhan bahan baku dan bahan penolong untuk kegiatan produksi di pabrik
existing dan prediksi peningkatannya untuk rencana peningkatan kapasitas produksi
Kapasitas/Bulan Bentuk Sifat Asal Sistem Neraca Bahan
No. Nama Bahan
Existing Perluasan Fisik Bahan Bahan Peyimpanan % Prod % Sisa

A. Bahan Baku
1. …… ton …… ton Padat Tdk bahaya Impor Karton, cool 99,99 0,01
storage

B. Bahan Penolong
1. …… ton …… ton Padat Tdk bahaya Lokal Zak kertas, 99,99 0,01
gudang
2. …… ton …… ton Padat Tdk bahaya Lokal Karung, 99,99 0,01
gudang
3. …… ton …… ton Padat bahaya Lokal Zak kertas, 99,99 0,01
gudang
4. …… ton …… ton Cair bahaya Lokal Jerigen, 99,99 0,01
gudang
5. …… ton …… ton Padat Tdk bahaya Lokal Zak kertas, 99,99 0,01
gudang
6. …… ton …… ton Cair bahaya Lokal Jerigen, 99,99 0,01
gudang
10. …… ton …… ton Cair Tdk bahaya Lokasl Tangki pe- 100 0
nampungan
3. Jenis dan jumlah peralatan produksi di pabrik existing dan mesin produksi baru/
tambahan untuk rencana peningkatan kapasitas produksi
Jenis
Jumlah Kondisi Negara Energi Dampak/Cemaran
No. Jenis Alat
Unit (%) Penggerak Penggerak (getaran/bising/
panas/tajam)
A. Existing
1. 1 98 Jepang Listrik Bising
2. 1 98 Jerman Listrik Panas, tajam
3. 2 98 Jepang Listrik -
4. 2 98 Jepang Listrik -
5. 1 98 Indonesia Listrik Panas
6. 1 98 Indonesia Listrik -
7. 1 98 Jepang Listrik -
B. Mesin Produksi Tambahan
1. ……………………………………………… …… …… …………… ………… ………………………
2. ……………………………………………… …… …… …………… ………… ………………………
3. ……………………………………………… …… …… …………… ………… ………………………
4. ……………………………………………… …… …… …………… ………… ………………………
5. ……………………………………………… …… …… …………… ………… ………………………

4. Diagram alir proses produksi dan penjelasannya (bila ada perubahan/modifikasi proses
produksi di pabrik existing dan/atau jenis produk baru)
5. Jenis dan volume limbah yang dihasilkan di pabrik existing dan prediksi untuk rencana
perluasannya
Volume Limbah
No. Jenis Limbah
Existing Perluasan
A. Limbah Padat
A.1 Limbah Padat B3
.
1. Electronic waste (lampu bekas, cartridge bekas, dll) …… pcs/bulan …… pcs/bulan
2. Majun, sarung tangan terkontaminasi B3 …… kg/bulan …… kg/bulan
A.2 Limbah Padat Non B3
.
1. Carton box bekas kemasan keju …… kg/bulan …… kg/bulan
2. Plastik bekas kemasan keju …… kg/bulan …… kg/bulan
3. Zak kertas bekas kemasan caseinat, tepung & cheese powder …… kg/bulan …… kg/bulan
4. Karung bekas kemasan garam dan garam phosphat …… kg/bulan …… kg/bulan
5. Jerigen bekas …… pcs/bulan …… pcs/bulan
6. Sisa produk yang ada dalam sistem perpipaan …… kg/hari …… kg/hari
7. Retain sampel …… kg/bulan …… kg/bulan
8. Kertas dan plastik dari aktivitas kantor …… kg/bulan …… kg/bulan
9. Lemak dari oil trap, sampah organik, dari kantin & taman …… kg/hari …… kg/hari
B. Limbah Cair
B.1. Limbah Cair B3
1. Pelumas bekas dari perawatan mesin produksi …… liter/tahun …… liter/tahun
B.2. Limbah Cair Non B3
1. Limbah cair pencucian alat produksi …… m3/hari …… m3/hari
 2. Blowdown boiler …… m3/hari …… m3/hari
3. Limbah cair domestik …… m3/hari …… m3/hari
6. Informasi utilitas dan sarana pengelolaan limbah/cemaran

Utilitas dan Sarana Kebutuhan

No. Keterangan
Penunjang Existing Perluasan
1. Listrik
- Kapasitas terpasang 350 KVA ……… KVA
2. Genset Jeniskan dimensi cerobong,
- Jumlah …… unit …… unit Diameter, tinggi
- Kapasitas …… KVA …… KVA
3. Boiler
- Jumlah …… unit …… unit Lampirkan gambar skematik
- Kapasitas …… ton …… ton desain boiler baru, dimensi
- Bahan bakar …………… ………… Cerobong, diameter, tinggi
4. Alat Proteksi Kebakaran
- Hydrant 9 unit …… unit Lampirkan peta layout
- APAR 24 unit …… unit penempatan hydrant dan APAR
di pabrik perluasan
5. TPS Limbah Non B3 Lampirkan detail rencana
- Dimensi/ukuran … x… x…m … x… x…m desain TPS non B3 baru

6. TPS Limbah B3 Lampirkan detail rencana

- Dimensi/ukuran … x… x…m … x… x…m desain TPS B3 baru

7. Alat Angkat dan Angkut

- Forklift
Jumlah 1 unit …… unit
Kapasitas 3 ton …… ton
- Cargo Lift
Jumlah 1 unit …… unit
Kapasitas 1 ton …… ton
- Trolley
Jumlah 3 unit …… unit
Kapasitas 0,5 ton …… ton
- Lainnya ……………… ……………… ………………
(sebutkan)
8. Parkir danBongkar Muat
- Luas 329 m2 ……… m2
- Kapasitas 15 unit mobil ……………
30 unit motor
1 unit truk
7. Informasi tenaga kerja
Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan
Klasifikasi WNI
No. Akd/
Pekerjaan L W Jml Komuter WNA SD SLTP SLTA
Lokal PT
Harian
A. Existing
1. Manajer ke atas …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
2. Staf …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
3. Karyawan …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
JUMLAH …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
B. Perluasan
1. Manajer ke atas …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
2. Staf …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
3. Karyawan …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
JUMLAH …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
TOTAL …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

8. Kebutuhan bahan bakar dan pelumas (mohon lengkapi tabel berikut)

Kebutuhan
No. Jenis Penanganan Sisa
Existing Perluasan
1. Solar …… liter/bulan …… liter/bulan Habis untuk bahan bakar genset &kendaraan
operasional
2. Pelumas …… liter/bulan …… liter/bulan Ditampung dalam drum, disimpan di TPS
limbah B3 dan pengelolaannya dikerjasama-
kan dengan rekanan berizin KLH

9. Ritasi kendaraan pengangkut bahan baku, produk, dll yang keluar-masuk pabrik

Jenis Volume/Waktu
No. Penggunaan
Kendaraan Existing Perluasan
1. Bahan Baku dan Penolong Truck …… unit, …… x/bulan …… unit, …… x/bulan
2. Hasil Produksi Truck …… unit, …… x/bulan …… unit, …… x/bulan
3. Limbah
 B3 Truck …… unit, …… x/bulan …… unit, …… x/bulan
 Non B3 Truck …… unit, …… x/bulan …… unit, …… x/bulan
4. Karyawan/buruh
a. Mobil pribadi Minibus …… unit, …… x/bulan …… unit, …… x/bulan
b. Lainnya Sepeda Motor …… unit, …… x/bulan …… unit, …… x/bulan

10. Struktur organisasi perusahaan terbaru

11. SOP tanggap darurat (misal terjadi kebakaran, gempa bumi, dsb)
12. Hasil medical check up karyawan terkahir yang telah dilakukan
13. Copy rekaman pemakaian air bersih (pembacaan meter air) 3 bulan terakhir
14. Copy rekaman pemakaian listrik (pembacaan meter listrik) 3 bulan terakhir
15. Copy kerjasama dengan rekanan pengelola limbah B3
16. Copy izin milik rekanan pengelola limbah B3 dari Kementerian Lingkungan Hidup yang
masih berlaku
17. Copy manifest limbah B3 periode 3 bulan terakhir
18. Copy kerjasama dengan rekanan pengelola limbah non B3
19. Copy izin milik rekanan pengelola limbah non B3 (ekonomis dan domestic) dari BPMPPT
Kabupaten Bekasi yang masih berlaku
20. Copy bukti pembuangan sampah non ekonomis ke TPS Burangkeng oleh pihak rekanan
pengelola limbah non B3 3 bulan terakhir