PT.

ANDHIKA MITRA TEKNIK

FORMULIR PERMOHONAN CUTI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :…………………………
NIK :…………………………
Golongan :…………………………
Departemen :…………………………

Mengajukan permohonan Cuti untuk/tujuan :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Rencana Cuti tanggal :…………………………….
Kembali tanggal :…………………………….

Periode Cuti Tahun : ……………………………

Cikarang,.....……………
Pemohon,

…………………………….

PERNYATAAN
Setelah masa cuti selesai,maka saya berkewajiban untuk masuk kembali bekerja sesuai dengan
tanggal tertulis diatas. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat masuk kerja
sesuai dengan tanggal tersebut, saya berkewajiban untuk member informasi
( Surat, Telegram, Email, dsb.) kepada perusahaan.
Apabila saya tidak melakukan hal tersebut diatas,maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan Peraturan Perusahaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Disetujui oleh

……………………….. ………………………. ……………………….

Manager Dept. Manager HRD GM/Direktur*⁾

Keterangan :
Hak Cuti sebelumnya :…………… hari
Cuti yang akan digunakan :…………… hari
Sisa Hak Cuti :…………….hari

*⁾ untuk gol V ke atas