PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN

Jl. Pahlawan No. 28 Pasuruan – 67126, Telp/Fax. (0343) 423122
Email: dlhkp@pasuruankota.go.id Website: dlhkp.pasuruankota.go.id

PERSYARATAN PERMOHONAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN (PKPLH)

BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN WAJIB UKL-UPL

NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1. Surat Permohonan Pemeriksaan Formulir Ditujukan kepada Walikota Pasuruan c.q. Kepala Dinas
UKL-UPL dan Persetujuan Lingkungan Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id
(kecuali kegiatan yang dilakukan Instansi Pemerintah)
3. Bukti kesesuaian kegiatan pemanfaatan ▪ Konfirmasi / Persetujuan / Rekomendasi Kesesuaian
ruang Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR); dan
▪ Peta kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan dengan rencana tata ruang.
4. Persetujuan Awal terkait rencana usaha Persetujuan prinsip yang dikeluarkan oleh instansi yang
dan/atau kegiatan berwenang sesuai dengan jenis rencana usaha/kegiatan
berdasarkan Peraturan Perundang-undangan sektor
terkait.
contoh : Persetujuan Rencana Tapak / Siteplan bagi
kegiatan usaha pembangunan perumahan dari Dinas
Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

5. Bukti penguasaan lahan a) Milik Sendiri

(Sertipikat / Petok D / Letter C)
b) Bukan milik sendiri
(Sertipikat / Petok D / Letter C dan dilampiri dengan
Akta Sewa / Pinjam Pakai / Akta Jual Beli / Perjanjian
Pengikatan Jual Beli)
6. Status kepemilikan usaha Status kepemilikan usaha:
a) Berbadan Hukum
(KTP, NPWP Penanggung jawab usaha, NPWP
Perusahaan, Akta Pendirian, Akta Perubahan (jika
ada), Surat Kuasa penunjukkan (jika penanggung
jawab bukan Direktur/Ketua))
b) Perorangan
(KTP dan NPWP Penanggung Jawab Usaha)
7. Persetujuan Teknis a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air
Limbah;
b) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi
(usaha dengan dampak emisi tinggi), atau
Pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan dampak
emisi rendah);
c) Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi
kegiatan Pengumpulan Limbah B3), dan/atau
Rincian Teknis (bagi kegiatan Penyimpanan Limbah B3
untuk Penghasil);
d) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu
Lintas.

P-01/UKL-UPL/Rev.3/VII/2021
 -2-

NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

8. Formulir UKL-UPL Formulir UKL-UPL:
a. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan
2. Alamat kantor, kode pos, No. Telp, Fax, dan Email
b. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
1. Nama rencana usaha/kegiatan
2. Lokasi rencana usaha/kegiatan dan dilampirkan
peta yang sesuai dengan kaidah kartografi
dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang
memadai
3. Skala/besaran rencana usaha/kegiatan
4. Penjelasan mengenai Persetujuan Teknis terkait
pemenuhan baku mutu lingkungan hidup,
pengelolaan Limbah B3, dan/atau Andalalin
5. Uraian mengenai komponen rencana Usaha
dan/atau Kegiatan yang dapat menimbulkan
Dampak Lingkungan
c. Dampak lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup serta standar
pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup
d. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (PKPLH)
e. Daftar Pustaka
f. Lampiran
9. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Ditandatangani oleh Penanggung jawab usaha/kegiatan
Lingkungan Hidup (PKPLH) di atas meterai

Informasi Tambahan:
1) Pengajuan Pemeriksaan UKL-UPL dilakukan secara online melalui aplikasi web SILIHPAS (Sistem Informasi
Lingkungan Hidup Kota Pasuruan) di http://silihpas.pasuruankota.go.id
2) Pedoman Pengisian/Penyusunan Formulir UKL-UPL mengacu pada Lampiran III Peraturan Pemerintah
Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3) Contoh format surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL, surat Permohonan Persetujuan Lingkungan
berupa Persetujuan PKPLH, dan format PKPLH dapat diunduh pada website dlhkp.pasuruankota.go.id
3) Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan UKL-UPL dapat melalui narahubung
Sdr. Afifudin Amirulloh (Telp/WA : 0856.5520.4912).

P-01/UKL-UPL/Rev.3/VII/2021