PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN

Jl. Pahlawan No. 28 Pasuruan – 67126, Telp/Fax. (0343) 423122
Email: dlhkp@pasuruankota.go.id Website: dlhkp.pasuruankota.go.id

PERSYARATAN PERMOHONAN PERUBAHAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

(TANPA MELALUI PENYUSUNAN UKL-UPL BARU)

NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1. Surat Permohonan Arahan Perubahan Ditujukan kepada Walikota Pasuruan c.q. Kepala Dinas
Persetujuan Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan

2. Surat Arahan Perubahan Persetujuan
Lingkungan Hidup
3. Nomor Induk Berusaha (NIB)
4. Bukti penguasaan lahan
(untuk kegiatan pengembangan perluasan
lahan usaha)
5. Status kepemilikan usaha
(Bagi perubahan kepemilikan usaha atau
penanggung jawab melampirkan
dokumen akte perubahan atau surat
pengalihan/jual beli asset atau dokumen
sejenis lainnya)
Surat jawaban atas permohonan Arahan Perubahan
Persetujuan Lingkungan yang diterbitkan oleh Dinas
Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan
Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id
(kecuali kegiatan yang dilakukan Instansi Pemerintah)
a) Milik Sendiri
(Sertipikat / Petok D / Letter C)
b) Bukan milik sendiri
(Sertipikat / Petok D / Letter C dan dilampiri dengan
Akta Sewa / Pinjam Pakai / Akta Jual Beli / Perjanjian
Pengikatan Jual Beli)
Status kepemilikan usaha:
a) Berbadan Hukum
(KTP, NPWP Penanggung jawab usaha, NPWP
Perusahaan, Akta Pendirian, Akta Perubahan (jika
ada), Surat Kuasa penunjukkan (jika penanggung
jawab bukan Direktur/Ketua))
b) Perorangan
(KTP dan NPWP Penanggung Jawab Usaha)

6. Persetujuan Teknis a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air

(bagi usaha/kegiatan yang belum memiliki Limbah;
Persetujuan Teknis dan/atau direncanakan b) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi
perubahan pengelolaan dan pemantauan (usaha dengan dampak emisi tinggi), atau
lingkungan hidup) Pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan dampak
emisi rendah);
c) Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi
kegiatan Pengumpulan Limbah B3), dan/atau
Rincian Teknis (bagi kegiatan Penyimpanan Limbah B3
untuk Penghasil); dan/atau
d) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu
Lintas (Andalalin).

7. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Ditandatangani oleh Penanggung jawab usaha/kegiatan

Lingkungan Hidup (PKPLH) di atas meterai

8. Surat Permohonan Perubahan Persetujuan Ditujukan kepada Walikota Pasuruan c.q. Kepala Dinas
Lingkungan Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan
9. Rekomendasi UKL-UPL / DPLH, Izin Rekomendasi/Izin/Persetujuan lama
Lingkungan, dan/atau Persetujuan
Lingkungan (Persetujuan PKPLH) lama

P-01/UKL-UPL/Rev.3/VII/2021
 -2-

NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

10. Dokumen Perizinan Berusaha yang dimiliki Contoh:
(eksisting) - Izin Lokasi;
- Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / PBG;
- Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
- Izin Usaha Industri (IUI);
- Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP);
- Tanda Daftar Gudang (TDG);
- Izin untuk Menunjang Kegiatan Usaha;
- Izin Operasional Usaha; dan/atau
- Izin Usaha lainnya.

Informasi Tambahan:
1) Pengajuan Pemeriksaan UKL-UPL dilakukan secara online melalui aplikasi web SILIHPAS (Sistem Informasi
Lingkungan Hidup Kota Pasuruan) di http://silihpas.pasuruankota.go.id
2) Pedoman Pengisian/Penyusunan Formulir UKL-UPL mengacu pada Lampiran III Peraturan Pemerintah
Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3) Contoh format surat permohonan arahan perubahan persetujuan lingkungan, surat permohonan
perubahan persetujuan lingkungan, dan format PKPLH dapat diunduh pada website
dlhkp.pasuruankota.go.id
3) Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan UKL-UPL dapat melalui narahubung
Sdr. Afifudin Amirulloh (Telp/WA : 0856.5520.4912).

P-01/UKL-UPL/Rev.3/VII/2021