PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Komplek Perkantoran Kabupaten Karimun
Jl. Jend. Sudirman Gedung B Lt.1 Telp. (0777) 7366054 Fax. (0777) 7366054
Website : http//www.kab-karimun.go.id
Tanjung Balai Karimun

PERSYARATAN PERMOHONAN PERUBAHAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

(TANPA MELALUI PENYUSUNAN UKL-UPL BARU)

NO PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1. Surat Permohonan Perubahan Ditujukan kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Karimun
Persetujuan Lingkungan
2. Rekomendasi UKL-UPL / DPLH, Rekomendasi/Izin/Persetujuan lama
IzinLingkungan, PKPLH lama
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id (kecuali kegiatan yang
dilakukan Instansi Pemerintah)
4. Bukti penguasaan lahan a) Milik Sendiri
(untuk kegiatan (Sertipikat / Petok D / Letter C)
pengembangan perluasan b) Bukan milik sendiri
lahan usaha) (Sertipikat / Petok D / Letter C dan dilampiri dengan Akta Sewa /
Pinjam Pakai / Akta Jual Beli / Perjanjian Pengikatan Jual Beli)
5. Status kepemilikan usaha Status kepemilikan usaha:
(Bagi perubahan kepemilikan a) Berbadan Hukum
usaha ataupenanggung jawab (KTP, NPWP Penanggung jawab usaha, NPWP Perusahaan, Akta
melampirkan dokumen akte Pendirian, Akta Perubahan (jika ada), Surat Kuasa penunjukkan
perubahan atau surat (jika penanggung jawab bukan Direktur/Ketua)
pengalihan/jual beli asset atau b) Perorangan
dokumensejenis lainnya) (KTP dan NPWP Penanggung Jawab Usaha)
6. Persetujuan Teknis a) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah;
(bagi usaha/kegiatan yang b) Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha dengan
belum memiliki Persetujuan dampak emisi tinggi), atau Pemenuhan Baku Mutu Emisi (usaha
Teknis dan/atau direncanakan dengan dampakemisi rendah);
perubahan pengelolaan dan c) Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi kegiatan
pemantauan lingkungan Pengumpulan Limbah B3), dan/atau
hidup) Rincian Teknis (bagi kegiatan Penyimpanan Limbah B3 untuk
Penghasil); dan/atau
d) Persetujuan Teknis Analisis Mengenai Dampak Lalu Lintas
(Andalalin).
7. Pernyataan Kesanggupan Ditandatangani oleh Penanggung jawab usaha/kegiatan di atas meterai
Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PKPLH)
8. Dokumen Perizinan Berusaha Contoh:
yang dimiliki(eksisting) - Izin Lokasi;
- Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / PBG;
- Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
- Izin Usaha Industri (IUI);
- Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP);
- Tanda Daftar Gudang (TDG);
- Izin untuk Menunjang Kegiatan Usaha;
- Izin Operasional Usaha; dan/atau
Izin Usaha lainnya.

Informasi Tambahan
Dalam hal membutuhkan informasi dan konsultasi terkait pelayanan UKL-UPL dapat
melalui narahubung Sdr. Reva Reditia, S.T. (Telp/WA : 0823 8677 8315)