Bulan JUNI

RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023

Area Lokasi Petugas Kebersihan
FORM CHECKLIST MONITORING PENGANGKUTAN SAMPAH Petugas CS JANUAR RAMADHAN
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Melakukan Pengangkutan Sampah
• RRI
• Medis RRI
• Luar RRI
• Medis IGD
• Luar IGD
• Kebidanan
• Medis Kebidanan
• Laboratorium
• Medis Laboratorium
• Poli
• Medis Poli
• Apotik
• Kantor
• Loundry
• Dapur
• Medis COVID
• Luar COVID
Safety Box :
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Petugas Kebersihan
FORM CHECKLIST MONITORING PENGANGKUTAN SAMPAH
Petugas CS JANUAR RAMADHAN
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Sampah diangkut
• RRI
• Medis RRI
• Luar RRI
• Medis IGD
• Luar IGD
• Kebidanan
• Medis Kebidanan
• Laboratorium
• Medis Laboratorium
• Poli
• Medis Poli
• Apotik
• Kantor
• Loundry
• Dapur
• Medis COVID
• Luar COVID
2 Tong sampah bersih
3 Sampah dipilah
4 Sampah ditimbang
Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan
Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Lantai 1 (Poli)
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS JANUAR RAMADHAN
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca jendela bersih
4 Wastafel bersih
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Lantai 2 (Kantor)
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS JANUAR RAMADHAN
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca jendela bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Halaman
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN HALAMAN
Petugas CS MARDIANSYAH
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Halaman disapu dan dibersihkan
• Halaman parkiran
• Halaman poli (depan, samping, belakang)
• Halaman IGD (depan, samping, belakang)
• Halaman RRI (depan, samping, belakang)
2 Taman terawat
3 Sampah dikumpulkan dan dibuang

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Lantai 1 (IGD)
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS ANGGITO EDY PRATAMA
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca jendela bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Lantai 2 (Kantor)
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS ANGGITO EDY PRATAMA
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca jendela bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Kebidanan
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS KASNU
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca jendela bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi Laboratorium
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS KASNU
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca jendela bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan JUNI
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun 2023
Area Lokasi RRI
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS ALFIANTO
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca jendela bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002