PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Gedung C 2 Lantai 2 dan 3 Dompak Laut Kota Tanjungpinang Kepulauan Riau
Email : mail@dinkesprovkepri.org Website : www.dinkesprovkepri.org

Tanjungpinang, 01 November 2021

Kepada
Nomor : 445/ 4922 /DK.4.2/2021 Yth. DAFTAR TERLAMPIR
Sifat : Penting
Lampiran : 2 Berkas di _
Perihal : Undangan Peserta. TEMPAT

Sehubungan dalam upaya pencegahan terjadinya Kejadian Ikutan

Pasca Imunisasi (KIPI) Covid-19 pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
Provinsi Kepulauan Riau.
Bersama ini kami mengundang Bapak/ Ibu untuk dapat hadir dalam
“Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan dan Pemantauan Kejadian Ikutan Pasca
Vaksinasi COVID-19 Tahap 3 di Kabupaten Karimun” kami mohon kepada
Saudara dapat menugaskan Penanggungjawab KIPI dan Penanggungjawab
Vaksin/Imunisasi untuk mengikuti pertemuan tersebut yang akan
dilaksanakan :

Hari/Tanggal : Kamis / 04 November 2021

Waktu : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Hotel 21 Karimun, Tg.Balai Karimun

Perlu disampaikan bahwa panitia hanya menanggung biaya paket

meeting (fullday) dan uang harian peserta. Diharapkan konfirmasi kehadiran
peserta paling lambat tanggal 04 November 2021. Untuk informasi lebih
lanjut dapat menghubungi Sdri. Hervina Dwi Putri, SKM (Hp.081374368737)
dan Sdri. Yusi Fitriyanti, SKM (081364207078).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

MOH. BISRI, SKM, M.Kes

NIP. 19710109 199501 1 001
Lampiran 1

Undangan disampaikan kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Kab.Karimun ( 8 Orang )

2. RSUD Muhammad Sani ( 4 Orang )

3. RSUD Bakti Timah ( 4 Orang )

4. RSUD Tanjung Batu (4 Orang)

5 Puskesmas Meral (2 Orang)

6. Puskesmas Meral Barat ( 2 Orang )

7. Puskesmas Tebing ( 2 Orang )

8. Puskesmas Balaikarimun ( 2 Orang )

9. Puskesmas Tg.Batu (2 Orang)

10. Puskesmas Kundur Utara ( 2 Orang )

11. Puskesmas Ungar ( 2 Orang )

12. Puskesmas Kuba ( 2 Orang )

13. Puskesmas Durai ( 2 Orang )

14 Puskesmas Moro ( 2 Orang

(Lampiran 2)

LOGO INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

(pejabat yang berwenang) ...................... dengan ini menugaskan kepada yang

tersebut dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Untuk : Mengikuti Evaluasi Pelaksanaan dan Pemantauan Kejadian

Ikutan Pasca Vaksinasi COVID-19 Tahap 3 di Kabupaten
Karimun.

Tanggal Berangkat : 04 November 2021

Tanggal Kembali : 04 November 2021

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tempat :
Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN /KOTA.................

( NAMA PEJABAT)
NIP :..........................
(Lampiran 3)

BIODATA PESERTA

PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN KEJADIAN IKUTAN

PASCA VAKSINASI COVID-19 TAHAP 3 DI KABUPATEN KARIMUN
HOTEL 21 KARIMUN , 04 NOVEMBER 2021

Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

Asal Instansi : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………
Telp : …………………………………………………………………
Hp : …………………………………………………………………
Email Pribadi : …………………………………………………………………

Tanjungpinang, November 2021

__________________________
NIP.