Bulan

RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun

Area Lokasi
FORM CHECKLIST MONITORING PENGANGKUTAN SAMPAH
Petugas CS
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Sampah diangkut
• RRI
• Medis RRI
• Luar RRI
• Medis IGD
• Luar IGD
• Kebidanan
• Medis Kebidanan
• Laboratorium
• Medis Laboratorium
• Poli
• Medis Poli
• Apotik
• Kantor
• Dapur
• Medis COVID
• Luar COVID
2 Tong sampah bersih
3 Sampah dipilah
4 Sampah ditimbang
Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan
Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun
Area Lokasi
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca ruangan bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun
Area Lokasi
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca ruangan bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun
Area Lokasi
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca ruangan bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Wastafel
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun
Area Lokasi
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca ruangan bersih
4 WC dan Kamar Mandi bersih
• Lantai dan sudut lantai
• Dinding dan langit langit
• Kaca
• Wc
• Kran, gayung dan ember
• Pintu dan sudut-sudut
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun
Area Lokasi
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
Petugas CS
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai disapu dan dipel
2 Ventilasi bersih dari kotoran
3 Kaca ruangan bersih
4 Wastafel bersih
5 Meja, Kursi dan Peralatan diruangan bersih

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002
 Bulan
RSUD TANJUNGBATU KUNDUR Tahun
Area Lokasi
FORM CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN HALAMAN
Petugas CS
CEKLIST KEGIATAN
TANGGAL KET
NO TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Halaman disapu dan dibersihkan
• Halaman parkiran
• Halaman poli (depan, samping, belakang)
• Halaman IGD (depan, samping, belakang)
• Halaman RRI (depan, samping, belakang)
2 Taman terawat
3 Sampah dikumpulkan dan dibuang

Paraf Petugas (IPSRS)

Keterangan :  = Keadaan Bersih / OK

X = Keadaan Kotor / Perlu dibersihkan

Tanjung Batu,
Mengetahui Kepala IPSRS
Kasi Penunjang

OKTRISNAWATI, S.Tr.Keb GUSTIN ANUGERAH, A.Md.KL

NIP. 19711022 199201 2 002